德庆县妇幼保健院

优质护理服务自评报告

20xx年，德庆县妇幼保健院护理部在院领导的关心支持与各临床、职能科室的协助配合下，围绕医院“服务、质量、规范”的发展主题，贯彻落实《中国护理事业发展规划纲要（2011-20xx年）》的部署和要求，以及医院全年工作计划及总体要求，现将优质护理服务自评工作总结报告如下：

一、 我院基本情况

德庆县妇幼保健院是一所国有非营利性医院，是全县妇女儿童保健、医疗、预防、科研及计划生育技术、生殖健康服务指导中心。目前正在努力创建二级甲等妇幼保健院。实际开放床位100张；监护床位数（NICU18张）；医院在编人员总数137人，其中卫技人员数115人，注册护士数81人，在编护士数56人，编外护士35人，在编医师38，编外医生15人。医院法定代表人：梁耀强，联系电话：0758-7773118；护理部主任：梁权芳，联系电话：0758-7736399。

二、 医院领导重视和支持护理工作，将优质护理服务工作作为“一

把手”工程。

我院积极响应卫生部、卫生厅推行的“创建优质护理服务示范工程”活动,并结合医院开展的“星级护理服务”活动一并进行。从20xx年8月份起，妇产科作为试点科室，率先实行“创建优质护理服务”。1

逐渐至目前的全院各临床及辅助科室。并按计划方案实施细则，每月有持续改进。

三、 实施科学护理管理。

（一）按需设岗，保障患者安全和临床护理质量的原则合理设臵护理岗位，明确岗位职责和任职条件。明确各岗位所需护士的任职条件。建立专科护士、初级及高级责任护士等层级岗位，根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责和权限。重视重点部门护士的培养与培训，NICU、产房、手术室等于特殊风险岗位的护士（助产士）实行二级准入管理及护士长、组长带班制。为保障临床护理工作有序、高效地运转，护理部采取各种途径解决临床护理人员缺编的难题。通过招聘引进新毕业护士、统筹调配机动护士，最大限度利用护理人力资源，保障医院的护理工作质量。

（二）根据《广东省医院护士岗位管理实施方案（试行）》的指导意见，护士绩效和评聘向临床工作量大、风险性高，技术含量高的护理人员倾斜，与临床各科护长反复讨论，在院长与主管护理副院长的指导下，初步拟定了我院新的护士职称评聘标准。并根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，实行绩效考核，体现“多劳多得、优质优酬”，加大了临床护士的积极性。

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（三）加强护理管理，注重护士培训，加强护理团队文化建设，增强了团队的凝聚力。

1、借我院今年与佛山市妇幼保健院建立智力扶持单位的优势。为了切实提高我院护理的管理能力和技术水平，于6月份至7月份派出护理部、临床科室护士长共6人先后到佛山市妇幼保健院轮训学习。主要是选择本专业对口科室，与护士长进行科室护理管理专业交流，体会护理运作实践，创优质服务的新举措、新理念、新技术等。进修回院后，在七月份后每月进行一个护理管理主题整改：护理人力资源管理、层级培训、护理质量、护理五常法管理、护理绩效管理，并依计划进行。使护理管理队伍的整体素质及管理理念得到很大的进步。

2、今年先后派出13名护士、助产士到佛山市妇幼保健院进修产房、手术室、内儿科、康复科、供应室，参加省、市举办的各类培训56人次。进修回院的人员在上、下半年各进行一次进修学习汇报会。达到知识技术资源共享，学以致用，使护理团队达到统一高度的效果。

3、积极完成各项培训。20xx年护理部组织各类培训。7月份协同医务科举办了全县《爱婴医院管理》培训班；8月份组织了全县《医院感染防控实践进展》学习班；10月份与佛山妇幼联合举办全县《产儿科急救技术及护理风险防范培训班》；均反映良好。全院护理人员参加专题讲座14次，参加护理技能操作演练13次，临床科室每月组织护理查房1次以上，业务学习专题讲座2课时以上。并规范使用护士培训手册，边学边记。

4、充分培养护理人员组织团队性。“5.12”护士节举办了“深化优质护理，展示护士风采”为主题的护士礼仪服务比赛活动，推广了优质护理服务工作，规范护士的职业行为，展示护士风采，提升护士的职业形象和地位。

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5、规范了护士岗前培训。今年对新上岗的3名护士及去年新进、新调入护士3名进行了规范性、目的性的培训及有计划性的轮转科室。授课由护理部及各科护士长，出科由护士长及质检员进行操作考核。岗前培训结束由护理部进行理论考试及技能操作考核，确保培训合格，才进入临床使用。

四、改善临床护理服务

贯彻落实“把时间还给护士，把护士还给病人”的服务理念，全院各护理单元积极努力，人人参与，大力开展创优质护理服务，深化病区优质护理服务内涵，提高护理质量与服务水平，涌现了较多的护理服务亮点：

1、产房开展导乐分娩。从进入产房到产后两小时实施“一对一导乐分娩”，给予患者基础护理照顾及精神上的鼓励及安慰，并通过问卷调查形式收取意见反馈，由护士长及护理部进行监督质量及服务。开展分娩球、分娩操进行非药物性减痛，大大减低了会阴侧切率及剖宫产率，也提升了产妇及家属的满意度，收到了良好的经济效益及社会效益。

2、细化病区管床责任制的护理。现全院2个病区均落实了分组管床责任制，推行临床护士责任包干制，专人专责护理模式，护士工作站移至病房，缩短护士临床工作半径，节约工作时间，真正落实“把时间还给护士，把护士还给病人”，使病人的基础护理、病情观察得到全面的落实，让患者得到更实在的护理服务。并细化护理工作模式，把病人的基础护理落到实处；重新规范了文书书写工作，采用了专科护理记录单，从护理文书中体现并规范了层级查房工作制，体现了护士的专科护理水平。

3、加强优质护理能力培训，提升护士管床及护理文书书写的能力。 护理部根据不同层面组织培训，参观学习。安排护士长、骨干参加省级、市级学习班，在院内组织开展三级查房培训、危重患者的病4

情观察、护理文书书写要求等课程培训，并带领科护士长参观佛山市妇幼保健院的优质护理示范科室，经过多次培训，以及护理部定期组织科护士长定期到病区实地指导，每月进行个案护理业务查房和疑难护理个案分享，大大地提高了护理组长及责任护士的管床能力。

4、 妇产科创新改进护理工作，新生儿注射K1由旧的注射点臀小肌、臀中肌改为大腿中断外侧，降低损伤坐骨神经；改进术后病人按压宫底方法，既能及时按出宫内积血又能减轻产妇疼痛。

5、各科大力开展护理新项目新技术，如：产房内子宫按摩加穴位贴敷、产后中药熏洗、指压点穴加穴位贴敷，促进了产妇的子宫收缩、消化系统、泌尿系统等一系列的产后康复，增加了产妇的舒适度及满意度。内儿及急诊科也开设了小儿穴位贴敷项目，也收到良好的效果。

五、持续改进护理质量

加强护理质量管理监控力度，落实病人安全目标管理，促进临床护理质量持续改进。

1、护理部按照广东省护理管理规范及二级甲等妇幼保健院的要求，将护理管理架构分别成立了四个委员会：护理质量管理与持续改进委员会、职业安全防护、专科护理委员会、护士培训与科研委员会。护理部制订了护理质量检查标准，将护理质量管理与持续改进委员会分成10个小组，每月对各科室进行严格、规范的质量检查，对检查不合格的内容及时记录、反馈、整改、落实并有持续改进的跟踪、分析及评价，确保护理质量。汇报方式使用PPT汇报，有问题、有亮点，并将考核成绩列入科室绩效，加大了执行力度。

2、加强了消毒供应室无菌物品的洗涤、消毒存放、下收下送工作管理，保证了消毒物品的质量和医疗护理安全。

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3、加强了医院感染控制管理，织织了全院护理人员及清洁工、护工学习新消毒技术规范、环境卫生学监测的方法及重要意义、医院感染控制对策、医院感染管理规范，其内容纳入了“三基”、年终理论考试，无菌技术操作等纳入平时护理操作考试，通过每月质量检查和护士长夜查房，对护理人员消毒执行情况进行了检查考核，重点加强了一次性无菌物品、无菌技术、卫生学洗手、环境卫生学、消毒监测的管理.

4、 建立三级质控体系，确保护士长-护理组长-责任护士实施护理

工作过程及动态的质控，促使临床质控前移。护理部不定期组织科护士长实地巡查，采取实地跟流程和提问责任护士的形式，重点检查术科、手术室，产房、ICU等重点部门核心制度，操作规程的落实情况，针对存在的安全问题，修订了“手术室接生新生儿身份核对工作指引”及“住院患者佩戴手腕带流程”及住院患者字迹模糊或松脱应急流程，以及“手术安全核查流程”，统一了对手术患者身份必须查对患者姓名、住院号，以及手术标识核查要求，与医务科不定期到相关科室检查制度的执行情况，督导安全措施的落实。并实行了节前安全检查，确保高危时段的护理安全。

5、 把握临床质量指标，认真分析，制定防范措施。每个月分析各

科上报的基础与专科护理质量指标，前瞻性的提出防范措施。根据产科肩难产致新生儿锁骨骨折指标上升的原因，发现医生及助产士在风险评估及病人沟通及应急处理均欠熟练。除在护理部及妇产科内加强肩难产接产技术及应急流程理论及操作学习，助产士实行轮训到省妇幼保健院及佛山市妇幼保健院进修提升接产技术及应变思维能力，提升了产房质量。新生儿锁骨骨折发生例数由去年同期的6例减少至今年的2例。

6、 倡导不良事件主动上报制度，促进质量的持续改进，认真落实6

不良事件主动上报的奖惩性不良事件制度，大力倡导非惩罚性不良事件报告，护理部注重科室上报的不良事件，及时到科室了解情况，分析原因，每季度坚持不良事件讨论，利用RCA分析方法，从根本上找除杜绝同类错误发生的方法。今年针对口头医嘱执行错误的隐患事件，制定了“紧急情况下执行口头医嘱制度”和流程，以及“疑问医嘱执行流程”。要求人人掌握，严格执行，护理部利用行政查房检查制度流程的落实情况，杜绝同类事件的发生。

7、 加强全院高危药物的管理，拟定了我院在用的高危药物分类及分级，统一高危药物分类分级标识，分区存放，制定管理要求，以提醒临床使用者，保证用药安全。

六、存在问题及努力方向：

1、在领导重视及后勤保障方面，争取领导支持。目前护士还需担任一部份品领用、领药、送病人检查、电脑医嘱等工作。今后将继续加强贯彻落实“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念。护士尽量不需处理非护理工作。争取行政及业务支持及后勤保障系统。例如文职工作，每病房雇用文员录入医嘱。争取专项培训经费，让护士们的培训更具规范化。

2、在护理质量上，今年发生的护理不良事件6例，比往年有所下降。（新生儿皮肤破损1例；胎死宫内1例；坠床 1例；给药错误1例；肩难产致新生儿锁骨骨折2例）。已作不良事件分析报告，原因汇总为：个别护士责任心不强；病情观察不到位；违反护理操作规程；患方因素等）在今后要加强护理服务和护理操作规程及助产专科培训，建立严明的奖罚制度，杜绝护理差错及纠纷的发生。

3、由于传统护理工作模式根深蒂固的影响，个别科室护理人员对优质护理服务的理解不够深入，整体责任制护理仍不够细化，创优工作有待进一步加强整改。需做到提升服务质量，塑造医院形象 7

（1）继续按我院优质服务规范，从仪表、行为、语言标准来贯穿

整个护理过程。护理部不定期对全院护理人员进行情景抽考，让护士意识到各个服务环节的重要性，以端庄、和蔼、亲切、大方的形象和饱满的精神面貌投入工作中，用文明礼貌的语言热情接待病人，为病人提供满意的服务。

（ 2）继续加强主动服务意识，贯彻“质量第一，服务至上”的思

想，让护理人员改变思想，提高认识，及时满足病人的要求，不断改善服务态度，提升护理服务质量，注重护患沟通与健康宣教，从单纯的责任制护理转换到了以人性化护理为中心的整体护理。

3、在护理管理方面，存在着奖罚制度不完善，激励机制不明显

的现象。完善一套严明的奖罚制度及完善的护理绩效管理制度，以便于更好的管理及提高护士的积极性及满意度。

4、护理文书记录的内涵需进一步提升。加强对《广东省护理文

书规范》的通用培训及各护理专科知识的学习。尽量缩短护士书写时间，而又不影响质量。重点记录特殊情况、阳性体征及专科护理、处理、追踪情况等，体现护理程序。

在到来的20xx年，护理部将着重于护理工作模式的完善，创优

工作的深入，护理质量的提升、护理科研与教学的进步，努力实现护理工作在新起点中有新发展、新面貌，为医院的可持续发展，为争取成为二级甲等妇幼保健院而努力奋斗。

德庆县妇幼护理部

20xx年2月17日

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第二篇：20xx优质护理服务自评报告(1)

乾安县中医院优质护理自评报告

我院自20xx年x月以“夯实基础护理，提供满意服务为主题的“优质护理示范工程”正式启动后，我院积极响应卫生部及省、市、县卫生局的号召，积极推进优质护理服务工作的开展，致力于不断能提高护理质量和管理水平，在院领导大力支持下，在全体护理同仁的努力下，使我院护理工作得到深化改革，从一个试点病房逐渐扩展到各个科室，并始终坚持以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平的宗旨，现将我院优质护理工作自评报告如下：

一、医院基本情况简介

我院是国家“二级甲等”综合性医院，医院实际开放病床180张，共有卫生技术人员340人：其中注册护士共152人，医师124人。

二、开展优质护理服务工作情况

1、医院领导重视，由主管院长担任组长，并由院长牵头召开示范工程的动员大会，院长、书记、主管护理副院长出席并做动员讲话，使全体护理人员以积极勇敢的态度、严肃认真的工作迎接工作的新挑战，做到人人知晓活动目标和具体内容，各个带头参与活动。

2、制定并及时修订优质护理服务活动实施方案，修订护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，实现科学护理管理。进一步贯彻落实《护士条例》，认真贯彻执行《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《住院患者基础护理项目》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护

理管理，规范护理服务，落实护理工作，夯实基础护理。

3、以中医院护理标准指南，提升管理工作。

我院根据各科室常见病、多发病的特点，充分发挥中医中药特色，开展中医护理技术操作。各科室根据科室病种，开展了中药熏蒸、中药灌肠、中药雾化吸入、耳穴、艾条灸、毫针、拔火罐、牵引、穴位按摩中医特色护理项目，深受患者青睐。在开展原有中医护理技术操作项目的同时，新开展一些如刮痧、穴位贴敷疗法、中药涂擦疗法等中医护理技术操作项目，注重中医药技术在护理工作中的应用。按照《中医护理常规、技术操作规程》等要求，积极开展辨证施护和中医特色专科护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导，制定了护士考核标准，完善了护理缺陷上报制度等，使护理工作做到有章可寻，有据可依。

4、护理部每月进行检查工作一次；病人满意度调查每月一次，都达到了规范所要求的标准。也真正地通过这些活动使护理问题得到了及时发现，及时整改，使各项护理工作逐步规范化，标准化，护理质量有了较大的提升，确保了我院护理安全无事故，重度缺陷为零。

5、坚持以病人为中心的人性化护理，提升服务工作。

优化就诊流程，为病人提供优质护理，更对科室的护士进行人性化管理，促进医、患、护之间的融洽。加强了护患沟通，尽量给病员创造舒适方便的环境。要求每个班次接收的新病员当班护士都要向病员做自我介绍，医生、责任护士、病区环境、作息时间、相关检查等。

6、为了认真贯彻落实省卫生厅关于开展优质护理服务，给病人提供

更优质的护理服务，减少病房护士从事非护理工作，结合我院实际，制定了优质护理服务后勤职能部门分工及工作措施，减少病房护士从事非护理工作，真正做到把时间还给护士，把护士还给病人。

7、合理配置护理人员，注重护士队伍建设，扩增临床一线护士队伍数量，现病房护士与病床之比达1:0.40，护士离职率<5%，医院从人、财、物等方面加大了对护理工作的支持和保障力度，

8、执行护理副院长领导下的护理部主任—护士长二级行政管理体系。建立了护理管理人才库，对管理人才库成员有计划的进行培养和提拔，加强护理管理梯队建设，建立了护理管理队伍建设的长效机制。科学设置护理岗位，合理配置并弹性调配护士人力，建立护士岗位责任制，明确各护理岗位的岗位职责和标准。

9、护理部每个月召开护士长会，研究推进优质护理服务存在的问题，并制定切实可行的工作措施。

10、执行多劳多得，优绩优酬的护理绩效考核方案，每年护士节开展优质护理服务评比，每科室评出“患者最满意护士”一名，医院奖励300元，增加护士夜班费，很大程度都调动了护士工作的积极性。

11、简化护理记录书写，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担明显减轻。能更多时间的回归临床，服务于患者

12、全面实施护理人员分层培训、专科培训、岗前培训及考核，强化临床专科能力建设，不断夯实护理人员的基本功。护理部根据20xx年护理人员培养计划按照相关规定选派人员参加省内外各种学术会议学习与交流。安排的外出培训、学习，内容必须与护理有关，能反

映专科新进展，提高专科护理水平和能力，由护士长上报，护理部审核同意后方可外出进修学习。对选送出去培训的人员必须在本科室或护理部专题报告会上进行汇报，保证1人培训多人受益的目的。

三、存在的问题

1、后勤保障：设备科定期下临床保养设备落实不到位；各种仪器使用培训不及时，药房主动为住院病人送大补液到病区等服务落实欠佳。

2、由于文化素质的差异，多数农村患者不习惯护士的治疗以外的服务项目，给优质护理带来困难。护理人员积极进取的精神还未充分调动起来，经常是被动地去做。

3、护理人员护理人员短缺，尤其是无专职中医护理人员。治疗性工作量大占据了护士大量时间，护士接触患者时间少，为患者提供生活护理、健康宣教、康复指导的时间不足。实行责任制包干护理模式后护理人员还需补充，有些科室虽然提供了生活护理，但还不足，影响了优质服务的开展。

4、临床护理人员趋于年轻化。年轻护士在体力、智力，对新生事物接受程度上占有优势，但是过于年轻的队伍意味着专业技术、骨干力量薄弱，专业的可持续发展后劲不足。

四、整改计划：

1、院领导要重视后勤保障及监督检查工作，后勤支持保障系统的完善需要进一步加强，部份配套设施、后勤人力的投入需要增加。

2、持续开展优质护理宣传工作，通过积极正面的宣传加大社会对优

质护理服务的理解，让广大人民群众转变观念，加强认识。组织全体护士继续深入学习优质护理服务的相关内容，及实施优质护理服务的必要性和必然性，端正服务思想。

3、合理配置人力，酌情增加人力配置，保证优质护理服务的落实。实行护士分层分级管理，根据护理单元工作量、工作强度、风险系数及专科发展，合理设置岗位比例，弹性派班，根据临床需要酌情增加人力资源。

4、切实抓好护理人员培训工作。

（1）切实抓好岗前培训。每年对医院新上岗护士进行岗前培训；培训抽调各科室护士长、业务骨干及护理部人员进行讲课，从医院文化、护士礼仪到沟通技巧、临床护理技能、再到护理安全教育、卫生法律法规等等，深入浅出，内容丰富。

（2）加强科内培训。根据科室专科特色通过资深护士带教、护士长查房、晨会知识点学习等形式进行科内培训，完善培训资料。 、

（3）选派年轻、德才兼备的护士去上及医院参加专科护士培训及骨干护士培训。

乾安县中医医院护理部 20xx年x月x日