延安市中医医院优质护理服务自评报告

一、医院基本情况简介

我院是一所综合性中医医院，肩负着全市人民群众的疾病救治与医疗保健重任。医院实际开放病床 X张，监护床位数为X，现有在编人员X人，共有卫生技术人员X人：其中注册护士共X人，执业医师X人；编外人员X人。医院法定代表XXX，联系电话XXXXXXX；护理部主任XXX，联系电话XXXXXXXXX

全院病区100%的开展优质护理服务，护理部继续以“优质护理服务示范工程”为平台，以人文为导向，认真落实部署，倡导温馨服务，以“精心、爱心、关心”来赢得病人的“舒心、安心、放心”。几年来，护理人员提高了对生活护理的认识、理解，能够主动到病人身边询问、观察。患者也从接受、理解、配合，发展到由衷的感激。在优质护理活动中，全院护士的思想认识和工作作风得到了极大的转变，工作能力和业务水平得到了较大的提高，工作氛围和护患关系得到了极大的改善，但取得的这些成绩与患者的需求还有很大的差距，经过认真的自查，认为在护理工作还存在很多不足之处，现将自查情况总结如下。

 二、开展优质护理工作情况

（一）医院重视和支持护理工作

1.医院领导高度重视优质护理服务工作，把优质护理服务工作作为“一把手”工程来抓。成立了以党院长为组长的优质护理工作领导小组。结合我院工作实际，针对优质护理服务标准，每年制定并及时修订优质护理服务活动实施方案，实施方案主题鲜明，工作目标明确。

 2.全院上下一盘棋，院内各科室职责明确，共同创建优质护理服务工作，优质护理领导小组定期召开专题会议，研究推进优质护理服务中存在的问题，制定切实可行的工作措施，不断完善优质护理服务工作。

3.注重护士队伍建设，加强业务培训，全院床护之比达1:0.46，病区床护比1:0.35，护士离职率0。医院加大对护理工作的支持和保障力度，实行各种物品下收下送，后勤围绕临床转，临床围绕病人转的工作模式。

（二）实施科学护理管理 

1.根据责任制整体护理要求，不断修订护理工作规章制度、疾病护理常规和护理规范、标准，强化质量管理。坚持护理质量控制，对护理质量进行检查、分析、整改和效果评价，体现护理质量的持续改进。

2.根据护理工作量配置护士人力，明确各护理岗位的职责和标准，临床护士41%为3年内护士，未实行护士分层级管理工作。

3.实现绩效分配向高风险、高技术含量、临床一线岗位、值夜班护士倾斜。很大程度都调动了护士工作的积极性。 对编外聘用护士实行绩效同酬管理，稳定编外聘用护士队伍

 4.全面提升职业素质，优化护理队伍。扎实做好“三基三严”培训与考核、护理人员专科知识考核、护理人员岗前培训考核，采取培训与考核相结合的办法，强化临床专科能力建设，不断夯实护理人员的基本功。   

（三）改善临床护理服务    

 1.优质护理服务开展覆盖率达100% ，全院病房实施责任制整体护理，责任护士全面落实护理职责，能够做到在正确评估患者的前提下，为患者提供专业照顾、病情观察、治疗措施、心理支持、健康教育、沟通配合等护理服务，注重对患者的人文关怀和沟通交流，病人满意度不断提高，满意率保持在95%以上，无护理投诉和护理争议的发生。

2.加强护士素质管理，塑造医院护士新形象。在全院开展护士礼仪培训。在“5.12”护士节评选“十佳护士”、“优秀护士长”及护理技能大比武活动。以此激发护理人员的主动性、积极性，促进全院护理服务质量的提高。 

3.强化护士专科护理建设，优化护理服务流程，病房管理井然有序，责任到护，包床到护。本院多为生活能够自理的患者，责任护士能督促具有生活能力的病人完成自己的生活护理，对生活不能自理的病人有责任护士完成生活护理，严格落实护理核心制度，保障护理安全。

（四）持续改进护理质量 

1.护理部实行三级质控，细化质控组职责，每月召开护士长会议，对存在问题及时反馈督查及整改，保障各病区的护理质量及护理安全，促进护理工作的持续改进。     

 2.护士长督查日常护理工作。抓好基础质量、环节质量、终末质量。科室充分发挥质控小组的作用，分管到人，提高护士的质量意识和安全意识，提高护理质量。    

  3.通过采取护士长自查自纠、科室护理安全分析会、护理部现场工作督查、护理安全专项督查、护理会诊及查房、护士长夜查房、护士长例会等形式进行护理质量的管理。对反复存在的问题进行持续跟踪整改，建立护理质量管理长效机制。  

  4.减少护理文书书写时间，按照卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合我院实际，制定相应的表格式护理文书，完善了医疗护理文书书写规范、质控标准，针对重点部门、重点环节和重点患者制定护理工作流程、应急预案和防范措施。

    三、存在的问题及整改计划 

（一）开展优质护理工作中存在的问题 

1.护理人力资源仍然短缺。 治疗性工作占据了护士大量时间，护士接触患者时间少，大部分病人生活能够自理，患者完成治疗后大部分提出回家居住，导致责任护士为患者提供健康宣教、康复指导的时间不足。实行责任制包干护理模式后护理人员还需补充，有些科室虽然提供了生活护理，但还不足，影响了优质护理服务的开展。 

2.护理人员流失。由于护士工作辛苦，临床护理人员流向非护理岗位或改行从事其他职业。护理人员的流动性增大，临床护理人数不达标，导致在岗护理人员长期超负荷运转且心里不平衡，影响护士的身体及心里健康。

 3.临床护理人员趋于年轻化。年轻护士在体力、智力及对新生事物接受程度上占有优势，但护理工作也是一门依靠知识、技术和经验积累的学科，过于年轻的护理队伍意味着专业技术、骨干力量薄弱，专业的可持续发展后劲不足。

 4.后勤支持保障系统还有待加强，外勤服务系统不健全。

5.临床护理人员工作压力较大，对本职工作满意度较低。

 （二）整改计划

 1.继续开展优质护理宣传，通过积极正面的宣传加大社会对优质护理服务的理解。组织全体护士继续深入学习优质护理服务的相关内容及实施优质护理服务的必要性和必然性，端正服务思想。

2.酌情增加临床高年资人力配置，保证病人安全及优质护理服务的落实。根据护理单元工作量、工作强度、风险系数及专科发展，合理设置岗位比例，建议结合护士意愿弹性排班，根据临床需要酌情增加人力资源。

 3.加大人才培养力度，优化护理队伍建设

 （1）切实抓好岗前培训。每年对医院新上岗护士进行岗前培训，重点培训护士礼仪、沟通技巧、临床护理技能、护理安全教育、卫生法律法规等。

（2）加强科内培训。根据科室专科特色通过资深护士带教、护士长查房、晨会提问等形式进行科内学习。重点加强各科室对护理核心制度、护理关键工作流程、责任护士工作流程的培训和考核，特别是新进护士的培训，促进年轻护士健康快速成长。

 （3）选派骨干护士去上级医院参加专科护士培训及骨干护士培训。

4.后勤支持保障系统的完善需要进一步加强，部份配套设施、后勤人力的投入需要增加。

          

                                20##年10月29日

附件3

＿市卫生计生局

二级以上医疗机构优质护理服务调查汇总表

                                                                         （盖章）                 

第二篇：护理部自查自纠报告

XXX中心院

护理部自查自纠整改报告

我院根据XXX卫医秘【XXXX】XXX号、卫医秘【XXX】XXX号文件，认真组织全院职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在的问题

（一）、医疗质量方面存在的问题：

1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。

2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。

3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。

4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高，一次性物品的销毁不彻底、不规范。

（二）、服务质量方面存在不足：

1、政治理论学习不够深入。

2、服务宗旨不够牢固。

3、业务失去追寻目标，提升滞缓。

二、原因分析

1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。

2没、有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。

3、理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来。

三、整改措施

（一）、切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。

具体措施：

1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。

2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。

3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。

（二）、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和晚上适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。

具体措施：

1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理知道原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，

夯实基础护理。

2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

1）、医院、病房有完善的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。

2）、建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。

3）、建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护士执业行为。

4）、建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。

（三）、加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。 具体措施：

1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理知道原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技

术服务规范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。

2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。

3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。

4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立防患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。

（四）、加强护理“三基”“三严”的学习考核。

具体措施：

1、强化理论考试和技术操作考核。

2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。

3、制定优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识。

4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每两个月请上级专家来我院知道讲课，护理人员轮流到上级医院

短期培训。

（五）、加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。

具体措施：

加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。

（六）、加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌检测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生院的病房终未处理工作。 具体措施：

分力分工，加强护理人员的责任心。

（八）、强化值班交接班制度

具体措施：

1、一周一次核心制度的学习；

2、一周一次至少护理人员集体交接班；

3、加大行政查房的检查督促力度。

XXX中心院

201X年XX月XX日