庆城县岐伯中医医院优质护理服务

自评报告

一、基本情况

庆城县岐伯中医医院是一所集医疗、保健、科研于一体的非营利性公立医院，属于国家“二级甲等”中医医院，肩负着全县人民群众的生命救治与医疗保健重任。医院实际开放病床227张，监护床位数为0，现有在岗人员261人，其中注册护士共112人，医师71人。医院法人代表院长：韩琼 联系电话：138xxxxxxxx，护理部主任：封润 联系电话：133xxxxxxxx。

（一）医院重视和支持护理工作

1、院领导高度重视优质护理服务工作，把优质护理服务工作作为重要工程来抓。我院自20xx年开展优质护理服务工作以来，成立了以院长为组长的优质护理工作领导小组。结合工作实际，针对优质护理服务标准，每年制定并及时修订优质护理服务活动实施方案，实施方案主题鲜明，工作目标明确。

2、我院严格执行《护士条例》和“十二五”护理事业发展规划纲要，注重护士队伍建设，扩增临床一线护士队伍数量，现病房护士与病床之比达1:0.40，护士离职率<5%，医院从人、财、物等方面加大了对护理工作的支持和保障力度。

（二）实施科学护理管理

1、建立完善的护理管理组织体系，明确并落实护理管理职责。执行护理副院长领导下的护理部主任—护士长二级行政管理体系。建立了护理管理人才库，对管理人才库成员有计划的进行培养和提拔，加强护理管理梯队建设，建立了护理管理队伍建设的长效机制。

2、根据责任制整体护理要求，不断修订护理工作规章制度、疾 1

病护理常规和临床护理服务规范、标准，实现科学护理管理。坚持采取评估、计划、实施、评价的程序开展各种形式的护理质量查房工作。体现护理工作的自查、分析、整改和效果评价，强化护理质量的持续改进。

3、科学设置护理岗位，合理配置并弹性调配护士人力，建立护士岗位责任制，明确各护理岗位的岗位职责和标准，完善了护士分层级管理工作。

4、根据护理岗位职责，风险要素、工作数量和质量、患者满意度等，有科室护士长对护士进行考核，并将考核结果与护士收入分配、奖励评优结合起来，坚持护理业务月质量分析评议活动，对业绩突出，成绩显著者进行奖励，对存在差距、违纪违规的科室和个人适当处罚。

5、全面提升职业素质，优化护理培训。扎实做好“三基三严”培训与考核、护理人员专科知识考核、护理人员岗前培训考核，坚持每月两次全院护理业务学习，每季度集中考试，成绩与年终评优及绩效挂钩，采取培训与考核相结合的办法，强化临床专科能力建设，不断夯实护理人员的基本功。

（三）改善临床护理服务

1、优质护理服务开展覆盖率达100% ，全院病房实施责任制整体护理，责任护士全面落实护理职责，能够做到在正确评估患者的前提下，为患者提供专业照顾、病情观察、治疗措施、心理支持、健康教育、沟通配合等护理服务，注重对患者的人文关怀和沟通交流，病人满意度不断提高，满意率保持在90%以上，开展优质护理服务以来无护理事故的发生。

2.强化护士专科护理建设，优化护理服务流程，病房管理井然有序，责任到护，包床到护，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者， 2

陪护率明显下降，护理安全得到保障。制定并及时修订优质护理服务活动实施方案，修订护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，实现科学护理管理。认真贯彻执行《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《住院患者基础护理项目》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，落实护理工作，夯实基础护理。

3、以中医院护理标准指南，提升管理工作。我院根据各科室常见病、多发病的特点，充分发挥中医中药特色，开展中医护理技术操作。各科室根据科室病种，开展了中药熏蒸、中药灌肠、中药雾化吸入、耳穴埋豆、艾条灸、拔火罐、牵引、穴位按摩中医特色护理项目，深受患者青睐。在开展原有中医护理技术操作项目的同时，新开展一些如刮痧、捏脊、中药涂擦疗法等中医护理技术操作项目，注重中医药技术在护理工作中的应用。按照《中医护理常规、技术操作规程》等要求，积极开展辨证施护和中医特色专科护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导，制定了护士考核标准，完善了护理缺陷上报制度等，使护理工作做到有章可寻，有据可依。

（四）持续改进护理质量

1、护理部继续实行院、科二级质控，细化质控小组职能，护理部每月组织院级质控员不定期进行全院护理质量检查1次，科室质控组每月进行护理质量检查，每月召开护士长会议一次对存在问题及时反馈督查及整改，保障各病区的护理质量及护理安全，促进护理工作的持续改进。

2、护士长坚持督查日常护理工作。抓好基础质量、环节质量、 3

终末质量，其中环节质量是重点。科室充分发挥质控小组的作用，分管到人，提高护士的质量意识和安全意识，提高护理质量。

3、通过采取护士长自查自纠、科室护理安全分析会、护理部现场工作督查、护理安全专项督查、护理查房、护士长夜查房、护士长例会等形式进行护理质量的管理。对反复存在的问题进行持续跟踪整改，建立护理质量管理长效机制。

4、减少护理文书书写时间，按照卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合我院实际，制定了相应的优势病种路径中医护理病历模板，完善了医疗护理文书书写规范、质控标准，针对重点部门、重点环节和重点患者的工作流程、应急预案和防范措施科学合理，严格按垂直管理落实到位。

二、存在的问题及整改计划

（一）开展优质护理工作中存在的问题

1、缺乏对“优质护理服务”的正确认识

患者及家属由于媒体过度渲染生活护理，误导患者及家属误解护理专业，认为护士就是护工，无专业可言，导致护理人员开展优质护理服务受歧视的尴尬境地，导致了个别护士对“优质护理服务”的不正确认识。

2、护理人力资源仍然短缺。

（1）护理人员流失。由于现在医疗环境恶劣，护士工作辛苦，待遇一般，医院临床护理人员流向非护理岗位或改行从事其他职业。高年资，高职称护理骨干匮乏，护理人员的流动性增大，临床护理人数不足导致在岗位人员长期超负荷运转，护士身心疲惫而影响了护士健康，同时也影响工作质量。

（ 2）临床护理人员趋于年轻化。年轻护士在体力、智力，对新生事物接受程度上占有优势，但是，护理工作也是一门依靠知识、技术和经验积累的学科，过于年轻的队伍意味着专业技术、骨干力量薄 4

弱，专业的可持续发展后劲不足。

（3）护理人员护理人员短缺，尤其是中医护理人员。治疗性工作量大占据了护士大量时间，护士接触患者时间少，为患者提供生活护理、健康宣教、康复指导的时间不足。实行责任制包干护理模式后护理人员还需补充，有些科室虽然提供了生活护理，但还不足，影响了优质服务的开展。

（4）后勤支持保障系统还有待加强。我院病区走廊两侧无扶手，行动不便的患者存在一定的安全隐患，

（二）整改计划

1、持续开展优质护理宣传工作，通过积极正面的宣传加大社会对优质护理服务的理解，让广大人民群众转变观念，加强认识。组织全体护士继续深入学习优质护理服务的相关内容，及实施优质护理服务的必要性和必然性，端正服务思想。

2、合理配置人力，酌情增加人力配置，保证优质护理服务的落实。实行护士分层分级管理，根据护理单元工作量、工作强度、风险系数及专科发展，合理设置岗位比例，弹性排班，根据临床需要酌情增加人力资源。

3、发挥绩效杠杆机制，激发护士工作激情。用待遇留住高年资高职称护理骨干，使它们对年轻护士传、帮、带；提高中层管理人员津贴和夜班费；实现绩效分配向高风险、高技术含量、临床一线岗位、值夜班护士倾斜。对编外聘用护士实行绩效同酬管理，稳定编外聘用护士队伍。

4、加大人才培养力度，优化护理队伍建设

（1）切实抓好岗前培训。每年对医院新上岗护士进行岗前培训；培训抽调各科室护士长、业务骨干及护理部人员进行讲课，从医院文化、护士礼仪到沟通技巧、临床护理技能、再到护理安全教育、卫生 5

法律法规等等，深入浅出，内容丰富。

（2）重点加强科内培训。根据科室专科特色通过资深护士带教、护士长查房、晨会知识点学习等形式进行科内培训，完善培训资料。重点加强了各科室对护理核心制度、护理关键工作流程、责任护士七掌握流程的培训和考核，促进年轻护士健康快速成长。

（3）选派年轻、德才兼备的护士去上级医院参加中医护理专科护士培训及骨干护士培训。

5、院领导要重视后勤保障及监督检查工作，后勤支持保障系统的完善需要进一步加强，部份配套设施、后勤人力的投入需要增加。尽量减少护士非护理工作的投入。

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第二篇：县中医医院持续改进自查报告

***县中医医院

开展二级中医医院持续改进自查报告

为巩固我院等级评审成果，进一步加强医院内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，切实做好持续改进各项工作，一年来，我院对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，专门成立持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现有职工242人，其中，***县专业技术拔尖人才1人，中医研究生1人，在读中医研究生1人，副高职称4人，中级职称54人。开设了内一科、内二科（儿科）、外科、骨伤科、妇产科、推拿科（壮医科）六个病区，设有脑病科、肺病科、心血管病、脾胃病、针灸推拿、骨伤、痔瘘、五官等独具特色的临床科室。开设病床138张。医院中医妇科、骨伤科获得自治区基层中医民族医重点专科称号，壮医科为第二批基层中医民族医重点专科建设项目。医院拥有螺旋CT、彩超、CR、C型臂、电子胃肠镜、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪10万元以上大型医疗设备30多台，中医诊疗设备11大类，27个品种。

各科室应用中西医结合技术，开展甲状腺次全切除术、胃大切术、胃癌根治术、结肠癌根治术、胆囊切除术、胆总管切口取石术、肾输尿管切开取石术、经尿道前列腺电切气化术、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥除术、腰椎间盘髓核摘除术、钉棒系统内固定术等技术项目。在全县率先开展无痛胃肠镜检查技术及镇痛分娩术。各学科在熟练使用西医诊疗技术的同时辩证施治，综合运 - 1 -

用中药内服及推拿、针灸、刮痧、拔罐、中医熏烫等中医外治方法开展本专科中医特色疗法。

二、自查情况

依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。

（一）中医诊疗水平

1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况，医务科每月不定期抽查门诊病历，对不合格病历进行处罚。

2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。

3.严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，每一科室每月不少于一次疑难病例讨论，以中医内容为指导，记录齐全。

4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，全院各科室共开展20个病种的中医护理方案，每科室开展中医护理操作技术均达5项以上。

（二）中医药特色及综合管理指标

1.我院共有执业医师63人，其中中医类别执业医师38人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.3%，20xx年和20xx年招聘中医类别医生共10名。

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2、全院药学专业技术人员共15人，其中中药专业技术人员9

人，占60%。护士人力资源配备与医院功能和任务一致，床护比达到1:0.4。

3、院级领导3人，中医药专业技术人员2人，占中医药专业技术人员的比例是66.67%。

4、临床科室主任10人，其中具有中医类别执业医师资格6人，临床类别执业医师均经过西学中培训。20xx年和20xx年我院共派25名卫技人员到上级医院进修学习。

5、我院共开展各类中医诊疗项目55项。

6.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为15.52%（≥10%）。

7.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为66.8%（≥60%）；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30.1%（≥30%）。

5.我院中药房面积为94.8平方米。

6. 与我院承担的公共卫生服务项目中的中医药管理服务、慢病管理、老年人健康档案管理相结合，探索制定糖尿病、高血压两个病种高危人群中医治未病服务技术方案并严格对照实施。

7.急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊规范，处理及时得当，并积极运用穴位注射、雾化吸入及辩证使用生脉注射液等中医药诊疗方法。

8.按照国家相关规定，逐步完善医院信息管理系统(HMIS) 。

20xx年以来，在原有收费管理模块基础上，增加运行医护管理模块、电子病历模块，实现医院系统与城镇职工基本医疗保险模块和农村新型合作医疗管理模块正常对接。20xx年10月已向***市公安部门申报信息系统安全等级保护备案。

（三）持续改进

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自我院20xx年11月份迎接自治区中医药管理局二级中医医院等级评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

1.发挥中医药特色优势的措施方面，医院加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作，从20xx年起，每月1-2次组织中医骨干到各乡镇各村屯开展中医壮医药“进社区、进农村、进家庭”活动，使基层百姓实实在在感受到中医中药简便廉验的独特魅力，得到群众的欢迎。派遣脑病科主任***、感控科主任****到***卫生院进行对口支援驻点工作。医院专门成立了适宜技术推广领导小组，组织专家每年开办一期中医适宜技术推广培训班，对全县各乡镇卫生院的专业人员、村医进行中医适宜技术培训，定期派人到卫生院、村卫生室开带教示范。

2.人才队伍建设方面，加大中医药人才引进和培养。20xx年引进一名全日制针灸专业硕士研究生，两年来3名中医骨干参加自治区中医骨干培训班已学成回院，在脑病科、脾胃病科、推拿科等学科成为成为科室骨干或学科带头人。

3、科室建设与管理方面。按照中医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点学科建设。20xx年骨伤科从外科病区独立出来，按照骨伤科建设与管理规范，配备了骨科床、肢体康复训练器、牵引床、中医综合治疗室等必须基础设备，加强骨科人才培训和依靠上级专家团队的带教，诊疗方面突出中医

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骨伤特色，部分县域外病源因慕名来院诊治。在建设的壮医科在中期评估中获得了良好等次。

4.加大中医临床路径和中医诊疗方案推广实施力度。全院各科室增加了临床路径病种数，目前全院临床各科至少开展有3个优势病种及2-3个临床路径，纳入医院工作计划及绩效考核，全院共开展有13个病种的临床路径，18个优势病种。内一科已在探索在医院系统管理临床路径。

5、药事管理方面加强处方点评工作，抗菌药物专项整治取得成效，我院门诊、住院抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度（DDD）、Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率、使用时机、疗程等各项指标均符合达标。

6.医院依法依规开展职业活动，制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告等核心制度，医务科及护理部对核心制度落实进行日常督查，并纳入绩效考核。

7.加强督导检查、反馈整改力度。通过每周科主任例会，将检查发现问题反馈并提出整改意见，职能科室对整改落实情况持续追踪。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力打造。

2.部分中医病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。 - 5 -

3.部分规章制度需进一步完善和落实。

4、无本院中药制剂。

5、未开通接受或提供远程中医技术指导业务。

6、医院信息系统全面建设有待完善，目前还缺LIS系统、PAS系统。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力改善人民群众的就医感受，培养一支技术精良的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

***县中医医院

20xx年10月19日

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