抗高血压药的临床应用

【摘要】高血压的发病率越来越高，被认为是当今世界上危害人类健康和导致死亡的主要原因之一。随着对高血压的深入了解，对各种常用抗高血压药物的利弊也有了较全面的认识。本文通过对抗高血压药物的分类和药物的临床应用以对该类药物的研究进展作一综述。

【关键词】高血压 ；抗高血压药；临床应用

[ Abstract ] the incidence of hypertension is more and more high, was

considered is one of the world's harm to human health and one of the leading causes of death. With the in-depth understanding of hypertension, to a variety of commonly used antihypertensive drugs and also has a more comprehensive understanding of. This article through confrontation hypertension drug

classification and clinical application of the drug to the class of drugs are reviewed.

[Key words] hypertension antihypertensive drugs; clinical application;

随着人们生活水平的不断改善，高血压病的发病率呈逐年上升趋势，已成为我国中老年人的常见病和多发病，高血压病是脑血管意外和冠心病的主要危险因素，对高血压病进行适当的治疗，可减少心、脑、肾和充血性心力衰竭的发生率。当前，如何对占高血压病人群 70 %的轻型高血压及老年患者进行早期治疗和及早防止靶器官受损是重要的研究方向[1]。

高血压（Hypertension）是一个渐进性的，由复杂和相互关联着的病因学引起的心血管症状。常伴有脂肪和糖代谢紊乱，及心、脑、肾和眼视网膜等器官功能性或器质性病变，即器官重塑为特征的全身性疾病[2]。我国高血压病人已超过1亿，且有增加的趋势[3]。抗高血压药（antihypertensive drugs）临床上主要用于治疗高血压和防止并发症的发生。合理选用抗高血压药，不仅可以有效控制血压（＜140/85mmHg），还能减少高血压并发症的发生率和降低其病死率[4]。本文就高血压病的药物应用及药理研究进展予以概述。

1．临床常用抗高血压药物的分类及应用

目前抗高血压药物种类繁多，特点各异，它们可通过直接或者间接的方式影响着血压的调节。依据我国《基本药物目录（20xx年版）》和《中国药典·临床用药须知（20xx年版）》 分类，按作用部位或系统把抗高血压药分为10类：（1）利尿药：①噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮、环戊噻嗪、三氯噻嗪、苄氟噻嗪、甲氯噻嗪、泊利噻嗪、氢氟噻嗪、苄噻嗪、贝美噻嗪、布噻嗪、吲达帕胺；②髓袢利尿药：呋噻米、托拉噻米、依他尼酸、布美他尼；③醛固酮拮抗药：螺内酯、依普利酮；④保钾利尿药：氨苯蝶啶、阿米洛利。（2）肾上腺素能受体阻滞药：①α受体阻滞药：哌唑嗪、曲马唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔、酚妥拉明、酚苄明、莫索尼定、氢化麦角碱等；②β受体阻滞药：拉贝洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、塞利洛尔等。（3）钙通道阻滞药（CCB）：包括二氢吡啶类中硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼伐地平、非诺地平、拉西地平、伊拉地平、巴尼地平、贝尼地平、马尼地平、氨氯地平、左氨氯地平、乐卡地平、依福地平、阿折地平；非二氢吡啶类中苄普地尔、维拉帕米、地尔硫 。（4）肾素

抑制剂（RI）：阿利克仑。（5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依

那普利、贝那普利、福辛普利、赖诺普利、喹那普利、雷米普利、西拉普利、培

哚普利、地拉普利、螺普利、替莫普利、莫昔普利、佐芬普利、阿拉普利、伊达

普利、泉多普利、特莫普利、施瑞普利。（6）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）：

氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、泰寿沙坦、坎地沙坦酯。（7）

周围血管扩张药：托屈嗪、肼屈嗪、双苯哒嗪、米诺地尔、二氮嗪、硝普钠、吡

那地尔、地巴唑。8）周围作用的肾上腺素受体阻滞药：利血平、胍乙啶、降压灵

（萝芙木）、胍环定、托西溴苄铵等。（9）作用于血管运动中枢抗高血压药和咪唑

啉受体激动药：莫索尼定、雷米尼定、可乐定、甲基多巴、胍法新、胍那苄。（10）

钾通道开放药：吡那地尔、尼可地尔[5][6]。

2．高血压的发病机制

高血压的发病机制非常复杂，目前认为与血流动力学改变、肾钠潴留、肾素-血管

紧张素-醛固酮系统、钠的转运、血管反应性增高和管壁增厚、交感神经系统的作

用、血管扩张激素、神经肽、胰岛素抵抗等有关[7]。

3．抗高血压药应用机理

3.1．利尿降压药

利尿剂是常用基础降压药,主要适用于轻、中度高血压,尤其是合并有力衰竭

患者。其降压机制主要通过排钠,减少细胞外容量, 降低外周血管阻力。近年来, 利

尿剂在高血压治疗中的基础地位已得到公认, 并作为一线基础用药列入高血压治

疗指南.最新的 ACCOMPLI SH[8]研究以利尿剂作为初始和联用药物的推荐受到

挑战。该试验结果证明, ACE I与 CCB联合明显优于 ACE I与利尿剂的联合,该研

究挑战了传统用药方案, 并将对高血压治疗领域产生深远影响, 指南推荐以利尿

剂作为联合制剂之一的策略将会有所改变。

过去由于大剂量使用噻嗪类药物,发现它可引起高糖、高血脂、高尿酸及降低

胰岛素敏感性等代谢上的副作用。现在通过一系列小剂量的长期实验发现小剂量

比大剂量的利尿剂更能明显地防止脑血管意外 ,逆转左心室肥厚及降低心脏病的

发生,对小剂量噻嗪类随6个月以上,发现血胆固醇由最初稍上升后逐渐恢复至服

药前水平 ,长期观察也未发现糖尿病发病率上升或心率失常等。因此,最初用1215

毫克至 25 毫克/天是安全有效的。综合分析比较 ,利尿剂降低脑血管意外发生率

达 42 % ,降低缺血性心脏病发生率达14 % ,明显优于β受体阻滞剂。吲哒帕胺是

一种吲哚类利尿剂,兼有利尿及钙拮抗作用,它可从胆汁排出,肾衰病人适用,对糖及

血脂等无影响,被认为是优良的新一代药物[9]。

3.2，血管紧张素转化酶抑制剂

ACE I具有较强的降压作用, 能逆转血管壁、心脏的不良重塑,恢复其结构和

功能, 并能改善胰岛素抵抗, 对糖、脂肪等代谢无不良作用。其降压作用主要是通

过抑制周围和组织的血管紧张素转换酶, 使血管紧张素生成减少, 同时抑制激肽

酶使缓激肽降解减少, 从达到降压作用。ALLLHAT[10]研究是一项由美国国立心

肺血液研究所主持的随机、双盲、阳性药物对照的临床试验, 其结果表明, ACE I

治疗高血压患者不但可以减少全因死亡率、 冠心病事件及心脑血管疾病事件, 还

可减少新发的糖尿病。

3.3，受体阻滞剂

抗高血压的受体阻滞剂主要指选择性的受体阻滞剂, 主要包括（1）β受体阻

断剂这类药可单独作为抗高血压的首选药，也可与其他抗高血压药如利尿药等合

用。尤其适用于心输出量及肾素活性偏高的患者或伴有心绞痛、心律失常的高血

压患者。（2）AT1受体阻断药AT1受体阻断药主要用于治疗高血压和慢性心功能

不全，亦用于使用ACEI抑制药引起剧烈干咳而不能耐受的高血压患者[11]。目前

应用于临床的药物有氯纱坦、厄贝沙坦等。（3）α1受体阻断药可用于各型高血压，

尤其适用于中度高血压并发肾功能障碍患者[11]。

目前临床常用的主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪及曲马唑嗪等。受体阻

滞剂的降压机制为选择性阻滞血管平滑肌突触后膜 受体,舒张小动脉及静脉, 降

低外周阻力, 心排血量略升或不变。受体阻滞剂主要的不良反应为体位性低血压。

受体阻滞剂降压作用确切,但因其不良反应及禁忌证较多,目前在临床上已不作为

一线降压药。对于临床上一些顽固性的高血压 (如肾性高血压) ,仍会用受体阻滞剂

(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)。有研究表明[12], 受体阻滞剂对高脂血症和糖耐量异常

者可能有利, 能逆转左室肥厚, 改善胰岛素抵抗, 明显改善前列腺肥大患者的排尿

困难, 但是至今临床试验尚未证实长期应用能降低心血管并发症发生率与病死率。

近年推出的 ARB 在血流动力学上的特性与ACE I较为接近,但对但是, 20xx年公

布的两项M eta分析[13,14]均显示, ARB未能如其他降压药物一样显著降低冠心病

事件, 这使 ARB在降压中的地位受到一定程度的影响,其作用有待进一步的研究。

3.4，肾素抑制药

肾素抑制药是作用于 RAS的第四类型抗高血压药物, 肾素是一种蛋白水解酶,

血管紧张肽原是其唯一底物。在 RAAS中,肾素催化血管紧张肽原形成无生物活性

的十肽中间产物 Nag[15]。因此, 抑制肾素的活性可使 RAAS的限速过程受阻, 导

致体内Nag及醛甾酮含量下降, 进而引起血管舒张,水钠排出量增加, 血压下降。

早期开发的肽类和拟肽类肾素抑制药,如依那克林、 雷米克林等,由于合成的成本

高而其药动学特性不佳使开发受到很大阻碍。近来开发的选择性高、口服有效的

第二代非肽类肾素抑制药, 由于充分利用了基于结构的药物设计理论, 化合物活

性和药动学特性得到很大改善,如阿利克林等。它们的降血压作用与对肾素的抑制

相平行,且克服了肽类肾素抑制药口服无效或生物利用度低、消除快的缺点。

3.5，钙离子拮抗剂(CCB)

常用降压的有Ⅰ类苯烷胺类(如异搏定) ,Ⅱ类二氢吡啶类(如硝苯啶) , Ⅲ类苯

噻氮类(如地尔硫) ,其中Ⅱ类对血管特异性较强。目前,CCB释放后应用的新趋势是:

第三代二氢吡啶类药物如非洛地平降血压有效且作用时间长;非二氢吡啶类药物

如异搏定,尤其是缓释型制剂,对心脏选择性强,能降低血浆去甲肾上腺素,故对发作

状态及扩张周围血管有独特的降压作用。短效的硝苯啶片剂在降血压治疗中,对大

多数中青年患者不适用。此外,当服用二氢吡啶类降压药无效时加服利尿剂不能增

加其疗效,相反高钠饮食可增加其疗效,因为当体内钠离子增加时可调节 CCB 受

体的结合率。常用的 CCB 如异搏定、硝苯啶可增加地高辛的浓度。地尔硫与胺

碘酮同服可发生心脏停搏和低血压,惟有第三代药物氨氯地平无此类代谢相互作

用[16]。

4．总结

随着对高血压的认识不断更新，临床上对于抗高血压药物的选择和使用更科

学和理性。抗高血压药的治疗目的不仅是降低高血压患者的血压，还应尽可能减

少药物的不良反应，保证患者的生存质量和逆转或延缓靶器官的病理变化。现阶

段研究显示新型复方制剂能够增强降压效果和减少药品不良反应， 使患者的依从

性明显改善， 成为当前抗高血压治疗的主流[17]。相信随着药物不断的更新发展，

高血压的药物治疗更加完善和安全[18.19]。

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第二篇：02 临床药理学概述

临床药理学概述

临床药理学和临床药学这两个姊妹学科是60年代新崛起的学科。边缘学科之间的渗透在它们之间尤为突出，以致使医药工作者难解难分。虽同属药学范畴，但各有研究目的和重点。

一、概念

临床药理学是研究药物与人体相互作用规律的一门学科。它既是药理研究中的最后综合阶段，也是药理学的一个新分枝。区别于基础药理研究的主要特征是，临床药理学的研究系在人体内进行的。临床药理研究是评价新药的最重要的内容之一。

（一）简史 用人体作试验，虽然可追溯到很早很早，如我国封建社会就有“君有病饮药臣先尝之‘的记载。国外用人直接进行药理疗效的观察是1747年Lind用柠檬桔子治疗患有坏血病船员的实例。但其正式作为一个学科提出来，则临床药理学的历史应从19xx年算起，即美国的Gold教授于Cornell大学举办临床药理学讲座开创了临床理学的新纪元。 近20年来由于化学合成业的发展，新药数量骤增。种属差异首先不支持一种药物从动物直接到临床。就是人种之间亦有差异如麻黄碱的扩瞳作用，白种人最强，黄种人次之。黑种人则几乎没有，尤其是60年代西德反应停事件的发生，才使得临床药理研究真正受到许多国家有关行政部门和医药科学界的重视，从而确立了它在新药研究中的理要位置。

（二）临床药理研究在新药评价中的主要任务

1．观测新药对人的疗效和毒副作用，研究新药在人体内转运转化规律。这种研究是在国家有关权力机构审批后才能设备先进的医院在有经验的临床药理学家指导下进行。 近年来数学、物理、化学和电子技术的广泛应用，使得药效学方面的评价（生理指标如心电、脑电、呼吸等；生化指标如CAMP PG浓度改变等）达到相微观的程度。而气相色谱，高效液相色谱，放射免疫等技术的应用，解决了过去不能解决的药物微量分析问题，最后求出一个药物体内动力参数。这样把衡量药品质量的标准和方法由人体外转到人体内。使新药的药效学和药动学评价深入了一大步。这一任务主要是通过Ⅰ~Ⅲ期临床研究完成。

2．对新药的疗效和毒副反应进行长期深入临床观察，这是临床药理研究的一项经常性工作。

有目的、有计划、有组织的在群体病人中评价某一药物的长期疗效和不良反应是第四期临床研究的主要形式。如美国糖尿病研究组从19xx年开始到19xx年，能加协作12所大学共征集1027名病人来观察预防糖尿病发展过程中血管合并症，结果发现服甲磺丁脲组的病人发生心血管病死率明显高于其它用药组，于是于19xx年停止使用甲磺丁脲。美国FDA专门有一个药物使用经验处负责收集上市新药副反应的报告（包括各地医务人员的自发报告）。 1

在我国多系临床医生和药师的用药体会或偶尔发现的某药不良反应的零散报道。如此有组织有目的大规模的第四期临床研究与发达国家相比尚有差距。

二、临床药理员学的临床药学的主要区别

（一）研究对象 近几年来我国在这两个领域中的工作十分活跃地开展起来了。因为研究对象是人，尤其是对新药的评价均应采取谨慎的态度。

（二）临床药理学的研究范围如果纯属新药评价，则无疑是临床药理学范围。但象老药新用及中药作用机理的探讨，如利凡诺引产时其羊水中前列腺素水平的研究；雷公藤治疗类风湿性关节炎尿中17-羟皮质类固醇含量比较；老药苯妥英钠、地弋辛、庆大霉素等我国正常健康人体内药代动力学参数的测定，应该是临床药理的内容。因为是评价老药，试验无需由权力机构批准，但有的试验从报道立章看欠周密性。如对正常健康未作常规的体格检查和必要的化验检查及饮食控制的说明。

（三）临床药学范围 以合理用药为中心的临床药学讨论十分热烈，内容相当广泛。如处方分析；总结合理用药；药师深入临床与医生共似用药方案；充当用药咨询；药代动力学试验等。

（四）两者区别点 就药物动力学试验而言，一般认为临床药理和临床药学的主要区别是：前才主要试验对象是正常健康人，每个上市供全身用的药物都应有药代动力学数据（国外已有数百种药物作了全面的部分的药代动力学分析，我国尚欠缺）。后者的试验对象是病人，尤其是肝肾功能不好者，被测药物主要限于少数治疗指数低及具有非线性动力学特征，在体内消除常数与剂量有关的药物。如表

表 临床药理和临床学的主要区别 目的 内容 对象 实施医院 临床药理学 评价新药（系大多药效学：疗效，毒副作用，作用机理，群体健康人需要权力机构批

数药物的统计学量效关系

资料） 药动学：吸收、消除速率常数分布容

积，血浆半衰期，配制模型

临床药学 实现用药个体化药动学：把握最佳疗效血药浓度

（限于少数药物

质）

一般来说，临床药理学的工作大部分由临床医师完成，而临床学主要由临床药师承担（我国尚未专门培养这两方面的人才）。虽各有侧重，但都需密切配合。 药效学：观察疗效和不良反应 人体病人 有条件的任何医院 和病人 准（主要指一、二期试验）的医院

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三、临床药理学基地的任务

（一）负责进行新药临床药理研究卫生部的临床药理基地要积极承担某药品的临床药理研究工作，在技术上有责任指导和协助各地临床医院开展和做好新药的临床试验和验证。并负责制订临床研究计划，组织临床试验，共同和各省，自治区、直辖市卫生厅、局指定的医院完成卫生部或省、自治区、直辖市卫生厅、局批准的新药临床研究任务。在临床研究结束后写出有科学性的总结报告送研制单位并抄报卫生部及有关省、自治区、直辖市卫生厅、局。

（二）对已生产的药物进行临床再评价各临床药理基地应积极开展所承担某类药物的已上市药品的再评价工作，对疗效不确、不良反应或其它原因危害人民健康的药品按卫生部规划，结合单位实际情况进行社会调查，收集资料，结合实验研究，分析调整，做出科学结论。向卫生部及卫生厅、局提出评价意见。

（三）负责起草各类药物的临床试验指标和评价原则各临床药理基地负责起草各类药品的临床试验及临床验证的要求、内容及观察指标，临床评价原则，使各类药品的临床研究达到规范化的要求。

（四）指导临床合理用药开展药物不良反应监测，提高药物治疗水平。

各临床基地在开展临床药理研究工作时，应积累新、老药物使用安全有效方面的经验，随时进行科学总结，开展药物不良反应流行病学及药物滥用的情况调查等任务，并有责任指导医生合理用药。

（五）对进行新药临床研究的医生进行临床药理专业知识培训北京医科大学、上海医科大学、中山医科大学三个临床培训卫生部临床基地的医生和培训各省、自治区、直辖市指定有条件进行新药临床试验医院的医生，至少每年举办一期培训班，还可分专业举办小型的培训班。其它临床药理基地也可以逐步创造条件，开办培训班当地临床药理骨干。各基地之间可进行横向联系，相互交流，逐步写出全国统一的临床药理讲义，使培训工作水平不断提高，为我国建设一支临床药理队伍而努力。

（六）开展临床药理专业咨询和信息情报交流各临床药理基地应积极开展临床药理咨询，有条件的单位应对社会开放。对治疗范围较窄的药物应在本单位开展血浓度监测，为临床治疗提供科学依据，尽一切努务确保用药安全有效。基地间应开展信息交流，是促进临床药理工作发展极为重要的手段。

（七）承担卫生部及卫生厅交办的临时任务和临时性的临床药理任务。

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