20xx年安全工程师事故案例分析：某化工厂爆炸事故原因分析

一、企业概况

某化工厂于19xx年6月创办，企业注册资金为58万元，建筑面积：1000多平方米，职工25人，产品有无色促进剂、洗衣粉、过氧化甲乙酮、过氧化苯甲酸叔丁酯。

企业建有一个南北向4开间单层砖混结构的生产厂房和其他辅助用房。生产厂房内设3个车间：东面一间是过氧化甲乙酮车间，西面一间是过氧化苯甲酸叔丁酯车间，中间两间是洗衣粉车间。过氧化甲乙酮车间为一统开间，只有南面一扇双开门，西面靠南墙有一过 道与其他车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这一开间内，没有任何隔离。过氧化甲乙酮(MEKP)和过氧化苯甲酸叔丁酯(TBPB)车间的厂房及工艺设备系自行改造、安装，均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装。

二、事故经过

2002 年1月3日07：30，过氧化甲乙酮车间1号釜开始生产第一批号产品。08：30，2号釜开始生产第二批号产品。当天上午回收来的lO桶(250kg)不合格过氧化甲乙酮(退货产品)临时堆放在邻间的洗衣粉车间内。约12：00，2号釜开始生产第五批号产品。此时， 在配制作业点上有2l桶 (525kg)半成品，在合成釜西侧地面手推车上有275kg成品。12：25左右，运料工袁某看到2号釜加料口冒出大量橘黄色烟雾并冲出料液，瞬间燃烧爆炸，大约15min后，洗衣粉车间发生更猛烈的爆炸，除西面过氧化苯甲酸叔丁酯车间外，整个厂房坍塌，造成过氧化甲乙酮车间当班的4名作业人员死亡。

三、事故原因

1.直接原因

(1)操作不当使合成釜内物料剧烈反应导致冲料，在釜外发生可燃性气液夹带物产生静电火花引起可燃性混合气体燃烧爆炸。

(2)车间结构不合理，从而使可燃性混合气体燃烧爆炸导致车间内存有的约800kg过氧化甲乙酮成品和半成品发生持续燃烧。

(3)临时堆放在邻间的10桶不合格过氧化甲乙酮遇爆炸和持续燃烧，产生分解，发生更猛烈的爆炸。

2.间接原因

(1)某化工厂车间厂房及工艺设备均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装，不具备危险化学品生产的基本条件。

(2)企业没有相应的安全生产管理制度和操作规程，没有事故应急救援预案。大部分作业人员没有经过危险化学品安全培训教育，对突发事故应急处理能力差。

(3)政府有关基层组织和职能部门监管不力，对辖区内危险化学品生产企业存在的问题和严重事故隐患没有给予有力的监督和及时查处。

问题：

l.每起事故分析时，都分析直接原因和间接原因，怎样区分于直接原因和间接原因。

2.这起事故结案归档材料应包括哪些资料。

参考答案：

1.按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，属于下列情况者为直接原因：

(1)机械、物质或环境的不安全状态：见GB 644l—1986附录A中A.6不安全状态。

(2)人的不安全行为：见GB 6441 1986附录中A中A.7不安全行为。

属下列情况者为间接原因：

(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题。

(2)教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识。

(3)劳动组织不合理。

(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

(5)没有安全操作规程或不健全。

(6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。

(7)其他。

2.按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，这起事故结案归档材料如下：

(1)职工伤亡事故登记表。

(2)职工死亡、重伤事故调查报告书及批复。

(3)现场调查记录、图纸、照片。

(4)技术鉴定和试验报告。

(5)物证、人证材料。

(6)直接和间接经济损失材料。

(7)事故责任者的自述材料。

(8)医疗部门对伤亡人员的论断书。

(9)发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。

(10)处分决定和受处分的人员的检查材料。

(11)有关事故的通报、简报及文件。

(12)注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。

第二篇：09年安全工程师事故案例分析模拟试题(七)

09年安全工程师事故案例分析模拟试题（七）

案例一：氧气胶管冲落，将水暖工眼球击裂失明

1. 事故经过

某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲击，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。

2.主要原因分析

（1）瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲击。

（2）氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢.

（3）水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。

3.主要预防措施

（1）非气焊工不得操作气焊设备及工具。

（2）开启氧气阀门不要过猛、过大；操作者应站在气体出口方向的侧面。

（3）减压器出气嘴上的氧气胶管应插紧扎牢。

案例二：电梯事故的分析和预防

（1）门系统事故1

19xx年7月14日，北京市朝阳区光熙门北里14号楼南侧电梯在运行时开门走梯，致使三层楼住户祖孙二人在上电梯时被剪切，造成一死一伤。19xx年9月24日，山东某银行的电梯，也出现了一起开门走梯的事故。那天，一位乘客进入轿厢选好层，站在门口等人一同乘梯。就在这时电梯开着门却以正常速度向下运行，将这位乘客的头与下颌分别由轿厢上沿和地坎形成挤压，造成重伤。

（2）门系统事故2

19xx年9月13日，山东某服装厂，发生了一起恶性电梯死亡事故。该电梯为客货电梯，6层6站，XPJ型，额定速度 0.5m/s，额定载荷1000kg，门锁为GS75-11型。因该电梯制造较早，各部件的型号已趋于老化，因三角碰块与勾子锁频繁碰撞，使三角碰块已磨成倒圆弧状，加之弹簧老化，啮合深度只有3mm，只要在层门外，用手一扒层门则很容易就打开。针对这一情况，维修人员已向单位领导汇报三次，均答复为企业效益不好，资金紧张，先用着等以后再说。9月13

日下午5：30车间下班，因高某系车间一班组长，下班后晚走一会儿，大约在5：40左右，从车间出来（车间在四层），发现电梯正要关门，高某离电梯15m左右，便急匆匆地跑过去，此时电梯已启动，正快速驶向六楼，高某用手扒开层门迈进去，一步踏空，跌入底坑，当场死亡。这是一起典型的管理者及使用者不重视安全而引发的事故。

（3） 冲顶或蹲底事故

北京市某房管所一幢24层楼的MBDS电梯，由于维修工在作业时忘记了拔出开闸扳手，随着电梯运行的震颤，扳手越插越紧，最终导致了抱闸无法闭合。这时电梯回到一层，维修工正欲从轿里撤出，却发现电梯自动上行，正犹豫间只见电梯移动越来越快。他打下轿顶急停开关，但无济于事，维修工无计可施。电梯失控了，加速直冲24层，呼啸冲顶，维修工立即将身体收拢、蜷伏在轿顶的最低处。轰隆一声巨响，轿厢；中项震动了整个大楼。维修工的性命保住了，但轿顶复绕轮被楼板击碎，机房顶面拱起一个大大的鼓包。

（4）其他事故

19xx年8月25日，东北某学院新装了两部电梯，李、高二人对电梯厅门与轿厢门刀间的距离进行调整。当他们正在调整螺栓时，有人按动了呼梯按钮，电梯快速上行，李某被挤入轿厢与6层厅门侧井道内，后经抢救无效死亡。

1.电梯

事故的种类

电梯事故的种类按发生事故的系统位置，可分为门系统事故、冲顶或蹲底事故、其他事故。据统计，各类事故发生的起数占电梯事故总起数的概率分别为：门系统事故占80%左右，冲顶或蹲底事故占15%左右，其他事故占5%左右。门系统事故占电梯事故的比重最大，发生也最为频繁。

2.电梯事故的原因及防范措施

使用或维保人员的缺陷和电梯的安全隐患，两者是电梯发生事故的前提条件。条件具备其一，则电梯事故也可能发生，也可能不发生；但是两个条件都具备，则电梯事故一定发生。如果了解或掌握了这一原理，使其中的条件皆不具备，就能有效地预防电梯事故的发生。

（1）维保单位或维保人员的缺陷

部分维保单位或维修保养人员不是执行"安全为主，预检预修，计划保养"的原则，而是头痛医头，脚痛医脚，不是有计划地进行预防性维修，而是待出现故障停梯后，才进行抢修，既误时又误事，部分维保单位或维修保养人员，甚至是敷衍了事，置电梯安全于不顾。

管理者或维修保养人员，应加强有关法规的学习，做到有法必依。有关部门应加强执法力度，不断完善法规建设。

（2）电梯自身的安全隐患及预防措施

门系统事故之所以发生率最高，是由电梯系统的结构特点造成的。因为电梯的每一运行过程都要经过开门动作过程两次，关门动作过程两次，使门锁工作频繁，老化速度快，久而久之，造成门锁机械或电气保护装置动作不可靠。若维修更换不及时，电梯带隐患运行，则很容易发生事故。

冲顶或蹲底事故一般是由于电梯的制动器发生故障所致，制动器是电梯十分重要的部件，如果制动器失效或带有隐患，那么电梯将处于失控状态，无安全保障，后果将不堪设想。要有效地防范冲顶事故的发生，除加强标准的完善外，必须加强制动器的检查、保养和维修。 其他事故这类事故主要是个别装置失效或不可靠所造成的。

[事故经过]

20xx年4月6日，在江苏某建设集团下属公司承接的某高层5号房工地上，项目部安排瓦工薛某、唐某拆除西单元楼内电梯井隔离防护。由于木工在支设12层电梯井时少预留西北角一个销轴洞，因而在设置十二层防护隔离时，西北角的搁置点采用一根φ48钢管从11层支撑至12层作为补救措施。由于薛某、唐某在作业时，均未按要求使用安全带操作，而且颠倒拆除程序，先拆除1l层隔离（薛某将用于补救措施的钢管亦一起拆掉），后拆除12层隔离。上午10时30分，薛某在进入电梯井西北角拆除防护隔离板时，三个搁置点的钢管框架发生倾翻，人随防护隔离一起从12层（32米处）高空坠落至电梯：井底。事故发生后，工地负责人立即派人将薛某急送至医院，但因薛某伤势严重，经抢救无效，于当日12时30分死亡。

[事故原因分析]

（1）安全防护隔离设施在设置时有缺陷，规定四根固定销轴只设三根，而补救钢管已先予拆除，是造成本次事故的直接原因。

（2）造成本次事故的间接原因有以下三点：

1）施工现场监督、检查不力，未能及时发现存在的隐患。

2）劳动组织不合理，安排瓦工拆除电梯井防护隔离设施。

3）安全教育不力，造成职工安全意识和自我防范能力差。

（3）项目负责人违章指挥，操作人员违章作业，违反先上后下的拆除作业程序，自我保护意识差，高空作业未系安全带，加之安全防护设施存在隐患，是造成本次事故的主要原因。

[对事故责任者采取的处理意见]

事故发生后，事故单位根据事故调查小组的意见，对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理。

（1）项目经理，督促管理不严，制度不够健全，职责不够明确，对本次事故负有一定责任，应给予行政处分，并处以罚款。

（2）办公室主任，对本次事故负有领导责任，应写出书面检查，并处以罚款。

（3）现场负责人，违章安排瓦工拆除电梯井隔离防护，对本次事故负有主要责任，应给予行政记过处分，并处以罚款。

（4）瓦工班长，对施工人员检查不够，对本次事故负有一定责任，应给予经济处罚。

（5）瓦工唐某，违章操作，对本次事故负有主要责任，应给予经济处罚。

（6）瓦工薛某，违章操作，对本次事故负有主要责任，但鉴于薛某已死亡，故不予追究。

[采取的整改措施]

（1）组织全体施工人员召开事故现场会，举一反三进行系统的安全生产教育，增强安全意识及自我保护的基本能力，杜绝违章作业。

（2）组织架子工对施工现场脚手架、电梯井隔离设施、临边防护栏杆、通道防护棚等安全防护设施进行全面检查，对查出的问题按三定原则进行整改。

（3）预留洞口安排木工，加盖并固定。

（4）加强对现场管理人员的安全教育，提高管理人员的法制意识，严格遵守各项安全生产的法律法规，杜绝违章指挥。

（5）组织全体职工进行各工种岗位责任制、操作规程学习，确定专职监督人员。从思想上、管理上提高安全生产意识和水平，确保安全施工。

问题1.建筑施工的特点有哪些?

2.拆除工程的安全措施中施工组织设计的主要内容是什么?

参考答案

1.建筑施工的特点是：

（1）产品固定，人员流动；

（2）露天高处作业多，手工操作，繁重体力劳动；

（3）建筑施工变化大，规则性差，不安全因素随形象进度变化而改变。

2.拆除工程的安全措施中施工组织设计的主要内容是：

（1）定现场安全监护人员名单及职责。

（2）有工程作业区周边的安全围挡及警示标牌调协要求。

（3）切断原给排水、电、暖、燃气等源头和拆除各种管道、线网的安全要求。拆除工程施工所需要的水、电应另行设计专用的临时配电线路、供水管道。

（4）根据采用的拆除方法（人工拆除或机械拆除、爆破拆除）制定有针对性的安全作业措施。

（5）高处拆除作业应设计搭设专用的脚手架或作业平台。若作业人员站在（包括电焊机、氧气瓶等设备）拟拆除的建筑物结构、部分上操作，必须确定其结构是稳固的。

（6）拆除建（构）筑物，应自上而下对称顺序进行，先拆除非承重结构后再拆除承重的部分。不得数层同时拆除。当拆除一部分时，另与。之相关连的其他部位应采取临时加固稳定措施，防止发生坍塌。承重结构件要等待它所承担的全部结构和荷重拆除后再进行拆除。

（7）拆除作业要设置溜放槽，将拆下的散碎材料顺槽溜下，较大的承重材料，应用绳或起重机吊下或运走，严禁向下抛掷。

（8）拆除石棉瓦及轻型材料屋面工程时，严禁拆除作业人员直接踩踏在石棉瓦及其他轻型板材上作业。必须使用移动板梯，同时板梯上端必须挂牢，防止发生高处坠落事故。

（9）遇有六级强风、大雨、大雾等恶劣天气，应暂停高处拆除工程作业。强风、雨后应检查高处作业安全设施的安全性，冬季应清除登高通道和作业的雪、霜、冰块后再进行登高作业。