腹部影像学
该章节主要包括三部分内容。首先是腹部平片和消化道的正常影像学表现；其次是胃肠道造影和胃肠道常见病变的影像学表现；第三是肝胆和胰腺、脾脏的影像学检查和常见疾病的影像学表现。作为人体内重要的生理系统之一，消化系统疾病是内科学和外科学研究的重点，因此腹部影像学也是医学影像学的研究重点和重要临床实践内容。同时由于消化器官的多样性和较为复杂的影像表现，因此腹部影像学也是教学的重要内容和疑难内容。本章节的主要学习目的是熟悉和掌握消化道和腹腔内与消化有关的实质性脏器的X线造影、CT表现，了解常见消化道疾病的影像学表现和鉴别诊断，特别是消化道肿瘤和肝癌，胰腺癌的CT诊断和鉴别诊断。要求通过学习后掌握腹部常见疾病的影像技术选择，对常见腹部疾病的影像学诊断有一定的了解。
实验一 胃肠道X线检查技术及正常影像学表现
实验学时：2学时
实验类型：综合性
[实验目的与要求]
1、掌握腹部平片及胃肠道正常X线表现。
2、熟悉胃肠道解剖及消化道检查方法。
[实验器材]
电脑、投影仪、PAC及RISS系统。
[实验方法与步骤]
实验方法：利用影像科PACS及RIS系统，将近五年所获取的病例及教师所做课件结合，用于实验教学，由教师讲解及总结，学生提问及讨论的模式。
1、检查方法：X线平片、Ｘ线造影、CT、USG、MRI、CT、MRI胃肠道造影、仿真内窥镜等。
2、消化道正常影像表现
腹部平片：消化管所在部位及表现、腹壁脂肪表现、实质器官部位及表现、两侧膈肌位置及表现。
X线造影：食道、胃、十二指肠、小肠、结肠充盈像、粘膜像表现， 通过录像观察消化道功能（蠕动波、壁柔软度等）。
（1）咽部:咽后壁厚度。
（2）食管：常规正位及双斜位、多采取右前斜位观察。分颈段、胸段、腹段，观察其充盈像、粘膜像表现及功能状态。会厌部表现，包括梨状隐窝、会厌豀等。
（3）胃：观察其充盈像、粘膜像表现及功能状态，包括形态、张力、位置、边缘、粘膜、蠕
动、功能。
①解剖：贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门管、幽门。
②正常分型：牛角型；钩型；长钩型；瀑布型。
③粘膜皱襞：较食管、肠道粘膜皱襞粗,宽度≤5mm，各部位不同粘膜表现不同。
胃底：纵横交错呈网状。
胃体：小弯侧纵行；大弯侧横行,致使大弯侧胃壁呈锯齿状。
胃窦：纵行及斜行。
④气钡双重粘膜微皱襞:
包括胃小沟和胃小区。
胃小沟：宽度小于1mm的线样结构,交织成网。
胃小区：由胃小沟围成的区域即“网孔”,圆形、类圆形或多边形，直径1－2.5mm。
⑤蠕动及排空：蠕动波由胃体上部开始，向幽门方向推进，可同时出现2—3个蠕动波。
⑥幽门：为括约肌环绕的5mm长的管状结构。
（4）十二指肠：观察其充盈像、粘膜像表现及功能状态。
球部：三角形或半圆形，纵行粘膜皱襞
降部、横部、升部：粘膜皱襞呈羽毛状，管腔充分扩张时皱襞呈弹簧状。降部内缘可见十指肠乳头。
（5）空、回肠：观察其充盈像、粘膜像表现及功能状态。
小肠分组：5组，空肠位于左侧中上腹，回肠位于右中下腹及盆腔内。
空肠粘膜：羽毛状。
回肠粘膜：纵行、环形。
（6）回盲部：瓣口表现。
（7）大肠：观察其充盈像、粘膜像表现及功能状态。包括结肠袋、蠕动波，粘膜呈纵行。
（8）阑尾：连于盲肠的后内侧壁，表现为长条状。
3. CT表现：胃壁结构，胃壁厚度<5mm，消化管增强CT表现。
4、MR表现：很少应用。
[思考题]
1、正常食道和胃的造影表现？
2、胃肠道双对比造影的优点？
3、空肠、回肠X线造影鉴别要点？
4、消化管CT检查准备？
实验二 胃肠道基本病变及疾病诊断（一）
实验学时：2学时
实验类型：综合性
[实验目的与要求]
1、掌握：胃肠道基本病变的X线表现；消化道穿孔、消化道梗阻、食道静脉曲张、食道癌、贲门失弛缓症、食管裂孔疝、消化道溃疡、消化道癌的X线造影表现。
2、了解CT、磁共振在胃肠道疾病中的应用。
[实验器材]
电脑、投影仪、PAC及RISS系统。
[实验方法与步骤]
实验方法：利用影像科PACS及RIS系统，将近五年所获取的病例及教师所做课件结合，用于实验教学，由教师讲解及总结，学生提问及讨论的模式。
1、腹部平片基本病变X线平片表现：腹腔积气、积液，空腔脏器积气、积液，脏器增大与缩小，腹壁异常，腹内肿块，损伤、出血，腹内高密度影；腹壁异常；下胸部异常。
2、消化道基本病变X线造影表现：
（1）龛影：定义
切线位：突向腔外的高密度团。
正位：相对高密度区。
（2）憩室： 定义
切线位：突出肠腔外囊袋影。
（3）充盈缺损：定义
切线位：管腔轮廓局限性缺损。
正位：相对低密度区。
（4）粘膜皱襞改变：
粘膜皱襞中断破坏：表示粘膜层有恶性肿瘤浸润。
粘膜皱襞增宽、迂曲： 肿瘤、炎症。
粘膜皱襞平坦：粘膜层、粘膜下层萎缩、肿瘤浸润、炎性水肿。
粘膜皱襞集中：提示瘢痕形成,周围粘膜皱襞受牵拉而集中。
（5）狭窄与扩张：先天性闭锁、炎性纤维组织增生、肿瘤浸润性生长以及局部功能征象如痉挛等。其X线表现共同的征象为管腔狭窄。所不同者：先天性闭锁一般其病变范围较短，且边缘光滑。炎性纤维组织增生者，其病变范围较长，边缘欠规则，如溃疡性结肠炎愈合阶段。肿瘤性狭窄除管腔缩窄外，还伴有管壁僵直、狭窄段不规则。痉挛性狭窄，属功能性改变，痉挛消除后管腔恢复正常，管壁柔软。管腔扩大的病理基础为胃肠道的局限性梗阻性病变，或胃肠道肌张力减弱所致。X线表现：视梗阴的部位与程度不同，其上段的扩大亦有异。扩大的管腔内可积液积气。前述管腔缩小的病变。都可引起狭窄以上部位的扩大，还可伴蠕动增强。而肌张力减弱者如无力型胃，呈普遍性扩大，且伴蠕动减弱。
（6）管壁僵直：失去正常之弧度变得峭直且缩短，该处不能扩张。如溃疡病的瘢痕、胃癌的革囊状胃等。
（7）功能异常：
张力异常：增高（痉挛）--管腔狭窄，常见于炎症；降低--管腔扩张,常见于肠麻痹。
蠕动异常：增强：炎症,肠梗阻早期；减弱：炎症,肠梗阻晚期；消失：肠麻痹。
运动力（排空能力）异常：张力增强，排空快；张力减弱，排空慢。
分泌异常--分泌增多：钡剂被稀释，分散呈雪花片状。
3、消化道基本病变CT表现：消化道管壁增厚，肿块、邻近脏器浸润、淋巴结增大等。
4、消化道穿孔：气腹、液腹、腹脂线异常，观察膈下游离气体，并注意与间位结肠的鉴别。
5、消化道梗阻：单纯性小肠梗阻，绞窄性小肠梗阻，结肠梗阻，麻痹性肠梗阻，基本表现为液气平面，肠管扩张，肠套叠的X线表现。
6、食道静脉曲张：观察X线造影表现。
7、食管裂孔疝：观察疝囊、A环、B环等。
8、贲门失弛缓症：食管下端良性狭窄、狭窄段以上管腔扩张、第三收缩波等。
9、消化道溃疡：
（1）胃溃疡：观察狭颈征、项圈征、粘膜水肿线、粘膜皱襞集中（纠集）、环形水肿带、痉挛性切迹等。
（2）十二指肠球部溃疡：观察十二指肠球部变形等。
（3）良、恶性溃疡鉴别。
10、消化道癌：食管癌、胃癌、肠癌。观察增生型、溃疡型、浸润型癌的相应特征。
[思考题]
1、机械性肠梗阻及麻痹性肠梗阻的鉴别要点？
2、胃肠道穿孔表现？
3、肠套叠的X线表现？
4、什么是龛影？充盈缺损？
5、良、恶性溃疡的X线造影鉴别要点？
实验三 胃肠道疾病诊断（二）
实验学时：2学时
实验类型：综合性
[实验目的与要求]
1、掌握消化道异物、肠结核、大肠息肉、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠的X线造影表现。
2、熟悉胃炎、胃肠道恶性淋巴瘤、间质瘤、克罗恩病、食管闭锁、肛门闭锁的X线造影表现。
3、了解CT、磁共振在胃肠道疾病中的应用。
[实验器材]
电脑、投影仪、PAC及RISS系统。
[实验方法与步骤]
实验方法：利用影像科PACS及RIS系统，将近五年所获取的病例及教师所做课件结合，用于实验教学，由教师讲解及总结，学生提问及讨论的模式。
1、胃炎：观察X线造影表现，对比胃体及胃窦部粘膜厚度，胃粘膜>5mm。
2、肠结核：观察溃疡型肠结核、增殖型肠结核的X线造影表现。
3、间质瘤：观察X线造影表现。
4、胃肠道恶性淋巴瘤：观察X线造影表现。
5、大肠息肉：观察X线造影表现。
6、克罗恩病：观察X线造影表现。
7、消化道异物：观察食道、胃肠道阳性异物及阴性异物的X线表现。
8、消化道先天性疾病：观察先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠、食管闭锁、肛门闭锁的X线表现。
[思考题]
1、肠结核的X线造影表现？
2、先天性肥厚性幽门狭窄的X线造影表现?
3、大肠息肉的X线造影表现？
实验四 肝脏疾病
实验学时：2学时
实验类型：综合性
[实验目的与要求]
1、掌握：肝脏分段及正常影像学表现；肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝转移瘤的影像学特征及鉴别诊断；肝硬化及脂肪肝的影像学表现。
2、了解肝寄生虫病、肝结核的影像学表现。
[实验器材]
电脑、投影仪、PAC及RISS系统。
[实验方法与步骤]
实验方法：利用影像科PACS及RIS系统，将近五年所获取的病例及教师所做课件结合，用于实验教学，由教师讲解及总结，学生提问及讨论的模式。
1、肝脏分段及正常影像学表现：肝脏分段方法，正常肝脏CT、MR表现。
2、原发性肝癌
（1）原发性肝癌分型：团块型、结节型、弥漫型、小肝癌。
（2）观察原发性肝癌CT平扫表现特点：肝内低密度区，与正常肝组织分界常不清。 观察增强扫描特点：病变区不均匀强化，轮廓较平扫时清楚，动脉期强化，静脉期密度低于肝组织。“快进快出”。
（3）观察转移表现：①肝内转移：肿块周围多发结节，也可能是多中心原发癌。②门静脉、腔静脉瘤栓：增强扫描管腔内充盈缺损。③侵犯胆管引起胆管梗阻：肝内胆管扩张。④淋巴结转移：肝门及主动脉、腔静脉周围肿大淋巴结。
（4）观察MRI表现：肝脏平扫病变区呈长T1、长T2信号，边界不清。增强扫描，病灶快进快出，延迟扫描假包膜强化。
3、转移性肝癌
（1）观察转移性肝癌CT平扫表现特点：肝内多发小圆形或类圆形低密度区，增强扫描，呈环形强化，中心更低密度（牛眼征），常见于消化道肿瘤转移，胃肠道粘液癌、乳腺癌、卵巢癌转移易发生钙化。
（2）观察 MRI表现：肝内多发类圆形瘤灶，T1WI常表现均匀的稍低信号，T2WI则呈稍高信号，增强扫描，呈环形强化。
4、肝囊肿
（1）观察CT平扫：见肝内囊状低密度区，密度均匀，边界清楚； CT值接近水。
观察增强扫描：病灶不强化。
（2）观察 MRI表现：肝脏平扫病变区呈长T1、长T2信号，边界清，增强扫描：病灶不强化。
5、肝脓肿
（1）观察CT平扫：肝内类圆形低密度区，密度不均，边界不清。
（2）观察增强扫描：病灶中心不强化，边缘见环形强化带（脓肿壁）及环形低密度带（水肿带）形成“双环征。
（3）观察 MRI表现：肝脏平扫病变区呈长T1、长T2信号，边界不清，T2WI病灶周围可见环状高信号，增强扫描：病灶延迟环状强化。
6、肝海绵状血管瘤
（1）观察CT平扫表现特点：类圆形低密度区，边界多较清楚；
（2）观察CT增强扫描表现特点：早期（动脉期）病变区边缘强化，静脉期、延迟期强化范围扩大（由边缘向中央扩展）直至病变区完全强化，强化程度与同层面血管相同，延迟扫描高于肝实质。表现为“快进慢出”。
（3）观察MRI表现：肝脏平扫病变区呈长T1、长T2信号，边界清，形态略不规则，重T2呈 “灯泡征”增强扫描：快进慢出。
7、肝硬化
（1）观察CT表现特点：肝脏密度不均，肝脏体积缩小，表面凹凸不平，肝脏变形（左右叶比例失调），肝裂增宽；
（2）脾脏增大：（大于7个肋单元、脾脏下极低于肝脏下极）。
（3）门静脉高压征象表现：胃底静脉曲张；腹水。
8、脂肪肝
观察CT平扫特点：肝脏密度普遍减低，低于脾脏密度，肝/脾CT值比值小于0.85有诊断意义。测量肝脏及脾脏CT值并计算比值。
注意观察：血管密度变化。
[思考题]
1、肝脓肿的“环征”有什么特点？
2、肝海绵状血管瘤与原发性肝癌的鉴别诊断。
3、转移性肝癌、肝囊肿CT增强扫描的动态变化特点.
实验五 胆道系统疾病
实验学时：2学时
实验类型：综合性
[实验目的与要求]
1、掌握：胆道系统正常影像学表现；胆系结石的影像学表现；胆道梗阻的影像表现及分析方法。
2、熟悉胆囊炎、胆囊癌、胆管癌、先天性胆管囊肿的影像学表现。
[实验器材]
电脑、投影仪、PAC及RISS系统。
[实验方法与步骤]
实验方法：利用影像科PACS及RIS系统，将近五年所获取的病例及教师所做课件结合，用于实验教学，由教师讲解及总结，学生提问及讨论的模式。
1、胆道系统正常影像学表现
2、观察胆系结石各种影像技术图像，不同类型结石CT图像。
（1）X线普通摄影
观察阳性胆囊结石，表现为胆囊区大小不等、高密度，中间低密度的环形、菱形、多角形影，边缘清，可聚集成堆似石榴子。注意胆结石与右肾结石鉴别。
（2）ERCP表现：
ERCP：均表现为胆囊或胆管内的充盈缺损，单发或多发，圆形或多边形或颗粒状。
（3）CT表现:
①胆色素结石显示为高密度影；胆固醇结石密度等或低于胆汁。胆总管结石可见上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”。
②胆管梗阻表现：胆总管扩张>10mm 肝内胆管显示(正常不显示)。
（4）MRI：
MRCP显示整体胆道，T2WI像胆囊或胆管内低信号影，胆管梗阻表现。
3、胆囊炎影像学表现。
（1）CT表现：急性胆囊炎则胆囊增大，横径＞4cm，胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化，胆囊周围常有环形低密度水肿带或液体储留。慢性胆囊炎则表现胆囊缩小，胆囊壁增厚，可有钙化，增强扫描有强化。
（2）MRI表现：胆囊炎也表现胆囊增大，胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号，T2WI高信号。
4、观察胆囊癌、胆管癌、先天性胆管囊肿图像。
（1）胆囊癌：
CT检查：肿瘤表现三种类型：①胆囊壁增厚型，胆囊壁呈不规则或结节状增厚；②腔内型，胆囊腔单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚；③肿块型，胆囊腔全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，周围肝实质出现低密度带。增强扫描，肿瘤及其局部胆囊壁明显强化。胆管受压、不规则狭窄和上部扩张。常伴有胆囊结石。
MRI检查：与CT表现相似，表现胆囊壁增厚，胆囊内实质性肿块。T1WI肿块周围的肝实质形成不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏。
（2）胆管癌：
ERCP直接显示胆管癌的部位和范围。浸润型见胆管狭窄，狭窄范围较短，境界清楚，边缘不规整。结节型和乳头型，则胆管内显示表面不光整的充盈缺损，胆管阻塞以上的肝内外胆管明显扩张，呈“软藤征”。 CT检查：肝内外胆管不同程度扩张，一般扩张都比较明显。肿瘤发生于上段胆管，可见肝门部软组织肿块；中、下段胆管癌可见胆囊增大和近段胆总管扩张，扩张的胆管于肿瘤部位突然变小或中断，末端可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，对比增强延迟强化。有时可有肝门部等处淋巴结转移。
MRI检查：普通扫描表现与CT相似，胆管扩张表现T1WI低信号；T2WI明显高信号。肿瘤表现为T1WI低信号；T2WI不均匀高信号的软组织肿块。MRCP在显示胆管扩张方面与PTC相同，同时显示胆管内不规则软组织肿块，胆管不规则狭窄或阻塞。
（3）了解先天性胆管囊肿分型及影像学表现
5、观察不同原因导致的胆道系统梗阻图像。
（1）结石、胆管癌、胆管炎、胰头肿瘤、先天性狭窄。
（2）图像分析要点：
①明确有无梗阻
②确定梗阻部位
③分析梗阻部位影像学表现
（3）影象学表现
①胆管扩张：总胆管管径＞1cm，CT肝内胆管显示。
②不同原因梗阻部位的特征：
胆管逐渐狭窄（良性狭窄）——胆管炎
胆管逐渐狭窄并移位——胆管周围肿瘤
胆管恶性狭窄或截然中断——胆管癌或胰头癌
胆管内充盈缺损或杯口样梗阻端——绝大部分为 结石,极少数为肿瘤。
CT示梗阻部位胆管出现“靶”征或“新月”征——结石
CT示胆管扩张并低密度肿块——胆管癌
CT示胆管扩张并胰头肿块——胰头癌
[思考题]
1、胆囊结石影像学表现？
2、胆囊癌、胆管癌影像学表现？
3、胆道梗阻的影像表现？
4、ERCP、MRCP临床应用价值？
实验六 胰腺及脾脏疾病
实验学时：2学时
实验类型：综合性
[实验目的与要求]
1、掌握胰腺、脾脏正常影像学表现；急性胰腺炎、胰腺癌、脾脏外伤的影像学表现。
2、熟悉慢性胰腺炎的影像学表现、脾脏肿瘤、感染性疾的影像学表现。
[实验器材]
电脑、投影仪、PAC及RISS系统。
[实验方法与步骤]
实验方法：利用影像科PACS及RIS系统，将近五年所获取的病例及教师所做课件结合，用于实验教学，由教师讲解及总结，学生提问及讨论的模式。
1、观察胰腺正常影像学表现，胰头癌、胰体癌图像。
（1）胰头癌：
X线造影表现：十二指肠窗扩大，环内肠壁受压侵犯。
CT及MR表现：
①胰头局限性增大或形成肿块：平扫肿块密度（信号）不均匀；增强扫描肿块可表现为不均匀延迟强化。 ②胰头癌引起胆道梗阻及胰管梗阻：胰管、胆管扩张。
③脏器转移及淋巴结转移。
（2）胰体尾癌：胰体尾部肿块，表现与胰头癌相似，肿瘤坏死较常见，容易侵犯脾血管及脾脏。
2、观察急性胰腺炎图像：区分水肿型和出血坏死型胰腺炎。
急性胰腺炎CT表现：
（1）胰腺弥漫性增大。
（2）胰腺密度改变：密度不均匀减低，坏死液化灶密度更低，出血灶密度增高，增强扫描胰腺坏死灶不强化。
（3）胰周改变：胰周渗出使胰腺轮廓模糊不清，可见水样密度，肾旁间隙甚至肾周间隙密度增高，肾筋膜增厚。
（4）假性囊肿形成：胰腺渗液被纤维组织包裹而形成，可位于胰内或胰外。
3、观察慢性胰腺炎图像：
慢性胰腺炎CT表现：
（1）胰腺体积增大或缩小。
（2）胰腺内局限性肿块：与胰腺肿瘤不易鉴别。
（3）胰腺钙化、结石，较有特征性。
（4）胰管扩张。
（5）假性囊肿形成：多位于胰头部，囊壁较厚。
4、观察正常脾脏及脾脏外伤图像，脾脏撕裂伤、脾内血肿、脾周血肿。
脾脏外伤CT表现：
（1）脾脏撕裂伤：脾脏内条形或片低密度区（撕裂），或团状高密度区（血肿），增强扫描不强化。脾轮廓不连续。常伴脾周血肿。
（2）脾周血肿：脾脏周围新月形或环形肿物，呈等密度或高密度，增强扫描不强化。
5、观察脾脏各种疾病影像。
（1）良性病变：囊肿、脓肿、海绵较状血管瘤、脾梗塞。
脾梗塞CT表现为脾脏内尖端朝向脾门的楔形低密度区，增强扫描无强化，其他疾病与肝相应病变表现相同。
（2）恶性病变：淋巴肉瘤、血管内皮肉瘤、转移瘤。与肝脏恶性肿瘤表现相似。
[思考题]
1、 急性胰腺炎的影像学表现？
2、 胰腺癌的影像学表现？
3、 急性水肿型胰腺炎与出血坏死型胰腺炎鉴别诊断？
4、 慢性胰腺炎表现？
5、 脾外伤影像学表现？
实验七 肝胆胰脾影像诊断学PBL教学
实验学时：2学时
实验类型：设计创新性
[实验目的与要求]
通过对肝胆胰脾常见疾病病例的讨论，提高对疾病综合分析、诊断能力。
[实验器材]
电脑、投影仪、PAC及RISS系统。
[实验方法与步骤]
1、将学生分成5组，每组由教师准备一个病例。
2、各组分别进行病例讨论。
3、每组选一名代表简明阐述病例的主要内容。
4、各组互相传阅病例资料及讨论。
5、完成实验报告（影像征象分析）及提出相应问题。
6、教师解决提出的问题及总结相关病例。
[思考题]
1、肝脏疾病与脾脏疾病的相似点？
2、归纳总结消化腺肿瘤的增强特点？