基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号:
申请人(或代办人)(签字): 申请时间: 年 月 日
注:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
第二篇:广州市基本医疗保险关系转移接续申请表
广州市基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号:粤广州市(2012)第 号
申请人(或代办人)(签字)
注:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。 申请时间: 年 月 日