编号     

苍南县基本医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位：                     

申请日期：                     

苍南县人力资源和社会保障局印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料:

1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;

2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;

3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;

4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;

5.卫生部门的书面意见;

6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片);

8.计算机设备及网络设备清单;

9.内部管理各项规章制度;

10.上两年度业务收支和服务量情况;

11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分);

12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;

13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

       

      证件提交人                          经办人签收         

                    年      月    日                   年    月   日

第二篇：滨州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请书

南召县城镇职工和城镇居民

基本医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位：　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　

          申请日期：　　　　　　　　　　　　　　

南召县人事劳动和社会保障局制

填　写　说　明

  

一、   本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、   “医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、   “基本医疗保险管理部门”一栏是执医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、   “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、   最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

六、   医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：

１、   执业许可证副本；

２、   大型医疗仪器设备清单；

３、   上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

４、   符合医疗机构评审标准的证明材料；

５、   药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

６、   劳动保障行政部门规定的其他材料。