申请成为医保定点医疗机构的申请书怎么写

首先，医保定点医疗机构必须经过医疗保险经办机构确定，具备持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》，经药品监督部门年检合格；遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力，经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90％。药品抽验连续2年合格率达100％，无违法违规行为，定点期内不得发生假药案件；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格，并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证；能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和与基本医疗保险工作需求相适应的设备。

愿意承担乡镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，必须向劳动和社会保障行政部门提出书面申请，并提供有关材料，由劳动和社会保障行政部门会同药品监督部门进行审查。只有取得定点资格的医疗机构才能与医疗保险经办机构签订服务协议，最后由劳动和社会保障行政部门统一向社会公布，以便参保人选择就医、购药。

当满足以上条件就可以申请，具体申请你可以按照一般的申请书写。

在这里，祝你一切顺利。

以下资料仅供参考：

● 本市定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。

● 申请成为本市社会保险定点医疗机构应当满足以下条件：

一、本市持有有效医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，具备以下条件的，可以申请成为定点医疗机构：

（一）具有与本医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；

（二）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；

（三）严格执行国家、省、市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；

（四）承诺严格遵守执行城镇职工社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的兼职或专职管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备。

企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的职工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构。

二、在非营利性医疗机构不足以承担社会医疗保险服务的区域，取得医疗机构执业许可证，并符合本办法第五条第一款所列条件的营利性医疗机构，可以申请成为市社会保险定点医疗机构。

三、申请成为定点医疗机构应向市社会保险机构提交以下书面申请材料及电子文档：

（一）定点医疗机构申请书；

（二）医疗机构执业许可证复印件（核对原件）；

（三）医疗机构的等级证明或卫生行政管理部门的相关证明材料；

（四）药品监督管理部门年检合格的证明材料；

（五）按药理分类的药品总目录和社会保险药品目录。

定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。

四、医疗机构有下列情形之一的，市社会保险机构不受理其成为定点医疗机构的申请：

（一）申请资料不齐全或者不真实的；

（二）被取消定点医疗机构资格不满2年的；

（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的。

五、市社会保险机构受理医疗机构的申请材料后，应当组织有关专家对提出申请的医疗机构进行实地考察，并进行综合考评。

市社会保险机构根据本市定点医疗机构总体规划和专家评审情况决定是否将提出申请的医疗机构作为定点医疗机构。

前款决定自受理申请之日起30个工作日内作出，并书面通知提出申请的医疗机构。

六、提出申请的医疗机构经确定为定点医疗机构之后，由市社会保险机构与其签订社会保险定点医疗机构协议，并由市社会保险机构颁发“本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。

市社会保险机构与定点医疗机构签订的协议应当包括以下主要条款：

（一）服务项目、科室及其他服务内容；

（二）服务质量要求及监督办法；

（三）医疗费用结算办法和偿付标准；

（四）违约责任；

（五）协议变更、解除的条件和程序；

（六）双方认为需要约定的其他内容。

社会保险定点医疗机构协议有效期为2年。

七、定点医疗机构在市社会保险机构颁发“本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌之前，应当按照协议要求，做好以下工作：

（一）制定与社会医疗保险服务有关的内部管理制度；

（二）与市社会保险机构进行电脑联网；

（三）组织有关医务人员和挂号员、记帐员、电脑操作人员进行医疗保险业务培训。

八、定点医疗机构应根据《办法》和协议要求，做好以下工作：

（一）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目，提供医疗服务；

（二）有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品；

（三）对社会医疗保险的医疗费用单独建帐，并要求准确、及时地向市社会保险机构提供有关单据和信息；

（四） 新开展的诊疗项目按《本市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，未经申请准入新诊疗项目的，其费用不得计入社会医疗保险帐内；

（五）为参保人提供医疗服务时，使用市社会保险机构统一要求的门诊病历本、处方、住院费用记帐单、大型医疗设备检查和治疗申请单等；

（六）为参保人诊疗、结算医疗费时，核验《本市职工社会保险证》，持证人与职工社会保险证不符的，不得将其医疗费用记入社会医疗保险帐内；

（七）实行门诊费用清单制和住院费用每日清单制，并在参保人出院结帐前提供全部项目费用明细清单，参保人或其家属签名后方可结帐；

（八）提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品目录和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字；

（九）为参保人提供医疗服务的费用，按《本市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》结算。

（十）定期对相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行检查，并按季度将检查情况抄送市社会保险机构。

于推进民办（社会办）医疗机构纳入医保定点工作的试行意见》，明确了民办（社会办）医疗机构纳入医保定点的基本原则、民办（社会办）公益性医疗机构纳入医保定点的基本要求，同时明确民办（社会办）营利性医疗机构暂不纳入医保定点，可试行医保购买专项医疗服务；转制的医疗机构医保定点资格需重新认定。 该试行意见自2005年4月12日起实施。 需申请医保定点医疗机构的民办医疗机构，应递交以下有关材料： 1、书面申请报告； 2、填写申报定点医疗机构信息表（附表一）； 3、《医疗机构执业许可证》正副本复印件； 4、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件； 5、民办非企业单位登记证书或企业法人营业执照复印件； 6、中华人民共和国组织机构代码证复印件； 7、上海市卫生机构（组织）分类代码证复印件； 8、收费许可证复印件； 9、其他有关资料如奖励证书等。 需进一步了解请点击以下链接： 1. 关于推进民办（社会办）医疗机构纳入医保定点工作的试行意见（沪医保（2005）50号） 2. 上海市人民政府印发关于本市促进社会办医发展民办医疗机构若干意见（试行）的通知（沪府发（2003）70号） 3. 关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（沪医保（2002）10号）

 介休市义棠镇中心卫生院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构资料

介休市义棠镇中心卫生院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构报告

介休市劳动和社会保障局：

我院是一所全民所有制非营利性综合性医疗机构，一级甲等医院。位于义棠镇师屯南村村口一级公路边，全院占地面积8000m，建筑面积3500m，固定资产达500余万元，设病床80张；现有职工51人，其中本科学历6人、大专学历16人、中专学历24人；可开展预防保健、内科、外科、妇产科、儿科、医学检验科、麻醉科、中医科、医学影像科、眼科、口腔科、急诊医学科、耳鼻咽喉科13余种诊疗科目。我院每年业务量近500万元，收住院1300余人次，门诊3万余人次，我们从2007年被定为医保定点医院以来，本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，认真贯彻学习上级文件指示，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，三年来取得了明显的社会效应，得到了群众的普遍认可，获晋中市药监局“诚信药房”称号，获“文明单位”称号，多次被评为全区卫生系统先进单位。为此我院特再次申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。

请领导审批为盼！

此致

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山西大医院位于太原市龙城新区，北靠高新区，南临晋中市，东西分别邻近连接太原与榆次的榆太公路和贯通太原南北的滨河大道，门前是通往武宿国际机场的龙城大街。山西大医院净用地355亩，设计床位2000张，建筑面积22万平方米。

一、项目概况

（一）项目总用地：29.84公顷（447.6亩）

（二）总投资：10.7883亿元

（三）建设规模：2000张病床

（四）功能定位：立足省情、依托京津、“六位一体”（集医、教、研、防保、康复、急救的医疗功能以及中医专科的设置)、国内先进的三级甲等综合性医院。

（五）年门诊量：180万人次

（六）工程建设期：3年

（七）建筑物等级：三级甲等

（八）总建筑面积：22万m

（九）容积率：≤1.2

（十）建筑密度：≤25%

（十一）绿地率：≥40%

（十二）建筑高度：≤50M（非医疗、医技用房≤75M）

(二)选址优势

1.地理位置优越

选址位于龙城新区龙城大街的沿线，龙城新区是城市未来南进发展的重要地区，是连接河西南部地区及太榆一体化的重要交通廊道。

2.周边发展潜力大

龙城新区是太原市未来全力打造的城市南进发展的核心区，尤其龙城大街两侧规划布局大量城市重要公共建筑，将进一步增强服务功能。

3.道路交通体系较为完善

选址现状西侧平阳路己形成，南侧龙城大街也已形成，北侧中心街部分路段已建成通车；

要求站在以人为本、执政为民的高度，深入落实科学发展观，努力构建和谐社会，尽快兴建山西大医院，惠泽三晋百姓。王君在山西省第十一届人民代表大会第二次会议上作的《政府工作报告》中指出：加快推进山西大医院等“省城十大建筑”项目建设，力争3年内建成投入运营。

第二篇：深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请表

深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表

深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表

深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表

本单一式三联 第三联：参保人留 存