城镇基本医疗保险服务定点医疗机构
申请书
自贡市医疗保险事业局：
自贡联美口腔诊所始建于20xx年，是一家设备先进，技术过硬的口腔诊所。
目前，我诊所有xxx等多项先进设备和新技术，经xx例临床实践，疗效可靠，得到患者的一致好评。
我诊所年业务量近 万元，收治 余人次，自20xx年 月开展口腔诊疗业务以来，始终按照上级文件精神要求，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，取得了明显的社会效应，得到了群众的普遍认可。为此申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。
此致
敬礼
自贡市联美口腔诊所
20xx年10月12日
重庆市医疗保险
定点零售药店申请书
申 请 单 位
───────────
申 请 时 间 年 月 日
·重庆市社会保险局统一印制·
注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。
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