附：1.定点医疗机构申请表
2.定点零售药店申请表
3.“两定”服务机构变更申请表
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云 南 省 城 镇 基 本 医 疗 保 险
定点医疗机构申请表
统筹地区名称
申 请 单 位 玉溪市徐旭中医诊所 申 请 时 间 20xx年9月 23日
玉溪市人力资源和社会保障局制
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填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、提交本申请表时，须附以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》；
（二）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
（三）法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议)；
（四）申报机构服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同、所处地理位置图； （五）从业人员花名册、劳动合同、参加各项社会保险缴费凭证（退休人员提供退休证）；
（六）卫生行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）名册、执业医（药）师资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证（全科医师证）；
（七）人力资源和社会保障行政部门执法年度审验证及其它材料；
（八）单件（套）在50万元以上的大型医疗仪器设备清单；
（九）开展住院业务的医疗机构还需提供卫生行政部门作出的等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况；
（十）税务登记证（营利性医疗机构提供）、收费许可证；
（十一）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊人均医疗费用、住院人次、人均住院天数、平均人次均住院费用、日均住院费用等）；
上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请表》后，并装订成册。
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医疗机构情况表 玉溪市红塔区 (县／市区) 乡(镇) 徐旭中医 医院(门诊部／卫生院／所／
室)
单位编码： 1．基本情况调查：
1．1．职工总数
其中：卫生技术人员： 4人
其中：医师数：2人
管理人员： 1人
1．2．床位数： 1．3．万元以上仪器台数
下列仪器设备拥有台数(填具体数，没有填0)
CT： 0 台；MIR： 0 台；彩超： 0 台； X光： 0 台；B超： 0 台； 生化仪： 0 台；TCT： 0 台；ECT： 0 台；碎石机： 0 台；透射仪： 0 台；
1．4．年底固定资产额(万元)：
2．医疗工作情况：
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3．经济情况： 单位：万元
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云 南 省 城 镇 基 本 医 疗 保 险
定点零售药店申请表
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统筹地区名称申请单位申请时间
玉溪市人力资源和社会保障局制
填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、提交本申请表时，要附加以下材料：
（一）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》；
（二）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
（三）法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议)；
（四）申报机构服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同、所处地理位置图；
（五）从业人员名册、劳动合同、参加各项社会保险缴费凭证（退休 — 9 —
人员提供退休证）；
（六）药师以上药学技术人员的职称、执业证件；
（七）人力资源和社会保障行政部门执法年度审验证及其它材料； （八）药品经营品种清单并附药品价格，以及上年度药店业务收支情况； 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请表》后，并装订成册。
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玉溪市城镇基本医疗保险“两定”服务机构变更申请表
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说明：1、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。
2、定点医疗机构需提供卫生管理部门核发的《医疗机构执业许可证》和《医疗机构申请变更登记注册书》复印件。
3、定点零售药店需提供食品药品监督管理部门核发的《药品经营许可证》、工商行政管理部门核发的《企业变更通知书》和《营业执照》复印件。
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第二篇：深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书(20xx年版)
深圳市社会医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
（20##年版）
填表说明
一、 本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。
二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。
三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。
四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、50-100万、10-50万元、10万元以下四个档次打印清单并附软盘。
五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。
六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。
科室设置及病床数
重点科室设置及床位数
大型医疗设备清单
科室负责人及正副主任医师名单
科室医师编号及签名名单
附表一：分支机构情况
附表二：社康服务中心情况
附表三：医院、分支机构、社康服务中心上两年度医疗业务收支情况和服务量情况
____________医院（门诊部、社康服务中心）
