填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。
惠州市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位：惠州市第九人民医院
申请时间： 20##年5月21日
惠州市劳动和社会保障局印制
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NO:
成都市基本医疗保险
定 点 医 疗 机 构 申 请 书
申请单位_______________
申请时间_______________
成都市人力资源和社会保障局统一印制
单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单
单位（签章） 审核人: 填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。
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编号
苏州市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位：
申请日期：
苏州市劳动和社会保障局印制
填 表 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为：医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。
四、医疗机构向吴中区劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件
2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、社会保险登记证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件；
5、医务人员有效期内的健康证明；
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定点医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导：
你们好！
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自2007
年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医
疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规
定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全
控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管
理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型
农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责
是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实
情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关
规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型
农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村
合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。
为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大
农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出
1
以下承诺：
1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。
3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请 。
申请单位：洮南市大通乡卫生院
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定点医疗机构申请表（范本）
备注：1、申请定点评审的医疗机构必须取得执业许可证满一年以上；
2、执业许可证、房产证或房屋租赁合同、医技人员名册、技术职称证书、执业资格证书、医疗设备清单等材料备齐后，在评审时现场验收；
3、执业许可证复印一份并加盖公章，在现场评审时提交给专家组。
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编号
息烽县新型农村合作医疗
定点医疗机构申请书
申请单位：
申请日期：
息烽县新型农村合作医疗管理中心印制
填 表 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。
四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件
2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；
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定点医疗机构申请书
申请单位 乌鲁木齐市水磨沟区李晶诊所
申请时间 20##-3-11
新疆维吾尔自治区劳动和社会保障局印制
示范文本：
惠州市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位：惠州市第九人民医院
申请时间 20##年5月21日
惠州市劳动和社会保障局印制
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附件1
重庆市医疗保险
定点医疗机构申请书
申 请 单 位
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申 请 时 间 年 月 日
·重庆市社会保险局监制·
附表：
最近2年度医疗机构业务收支情况和服务量情况
大 型 医 疗 设 备 清 单
大 型 医 疗 设 备 清 单
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