20##年第二季度压疮事件

    20##年第二季上报压疮事件一共40例，其中内科组24例（院外带入11例，院内发生4例），外科组16例（院外带入11例，院内发生4例）Branden压疮风险单上报一共32例，内科组31例，外科组1例。

    本季度所收治压疮病例比第一季度多出6例，多数也是院外带入比例占多。

20##年第二季度压疮总结分析

1.             对院外带入压疮给予积极的治疗和护理，主要有

（1）定时检查皮肤情况，保持皮肤清洁干燥。

（2）及时翻身，减少组织压力。

（3）保持床铺干燥、整洁无皱褶、污染后及时更换。

（4）使用气垫床。

（5）在隆突处和身体空隙处垫软枕。

2.             加强营养状况，可按医嘱给予静滴营养液或肠内营养液。

3.             加强护理人员责任心，增强护士查望病人情况。

4、 严格交接班，为便于护士评估、记录，建议各科室在白板上做好标识，做到及时评估。

5、及时上报，仍然有个别科室对上报流程及压疮风险评估不熟的，希望各科室要加强学习。

6、加强健康宣教，与患者及家属保持良好的沟通，保证病人安全。

第二篇：20xx年第二季度不良事件分析表

给药差错：给药途径错误2例，静脉输液查对错误3例；

管路滑脱：分别是自拔2例，自脱2例，一例尿管自拔轻度损害

药物外渗：均为高渗性药物外渗，均造成轻度损害；

护理差错(非给药）：3例属于查对错误；2例其它事件未造成损害

             4例属警示事件

             a、科室内同名同姓患者，药房、病房药物发错；

             b、发现一例输液瓶塞脱落

             C、心电监护袖带处有水泡

             d、危急值报告接听错误，未及时处理。

跌倒：自行下床入厕2例

意外伤害：自杀1例。

分析原因：1、当事人均为低年资护士；工作经验不足，科室带教不规范，缺工作流程；

          2、发生时间均为高峰、重点时间段；护理人员易疲惫期。

          3、临床科室护理工作繁琐，差错高于重点科室。

整改措施：1、加强带教工作（成立院部专职操作培训小组），护理部对科内带教工作定期检  

          查；

          2、科内进一步完善各项工作流程并组织学习；

          3、加强重点时间段和重点人员的管理；

          4、做好弹性排班，增加高峰期的人力资源。

    

                                                                                                                   护理部

                                                                 2014.7.8

一例患者坠楼自杀事件讨论分析

分析主要原因：

1、病人厌世

2、高楼开窗过大

3、护士风险意识缺乏

4、护理部风险教育不到

整改措施：

1、  通知基建管理部门立即缩小高楼开窗的范围

2、  科室组织讨论、分析、整改

3、  护理部组织全院护士长讨论、分析、警示教育

4、  护理部对全院护士进行风险意识教育培训

5、  对有自杀倾向高危病人及家属进行沟通，规避风险，加强巡视。

                                                                                                                          护理部

                                                                     2014.7.8