调 查 笔 录

调查时间： 调查地点： 调查人姓名 单位 记录人姓名 单位 被调查人姓名 住址联系电话 问：我们是 司法局 司法所工作人员，受市司法局矫正执法大队指派，现就社区矫正审前社会调查相关事项对你进行调查核实，希望你如实反映情况。根据有关规定，你有权提出对办案人员的回避申请，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处有权提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及商业秘密或个人隐私，我们司法行政机关将予以保密。以上内容你是否听清楚？ 答： 问：你是否申请我们调查人员回避？ 问：你在村里担任什么职务？ 答： 问：某某是你村的村民吗？ 答： 问：你与某某是什么关系？ 被问人签名（捺印） 日期 年 月 日 第 1 页 共 3 页

问：请介绍一下某某的家庭成员以及家庭成员目前的基本情

况？

答：

问：他家目前的住房情况如何？有无其他房产？ 问：据你所知，某某家目前的经济来源以何为主？家人的具体工作及年收入情况？他家总体的经济状况如何？有无汽

车等资产?

答：

问：某某在本案案发前从事何职业，表现怎样？ 问：某某的身体和心理状况如何？性格如何？有没有赌博、

酗酒、吸毒等恶习？

答：

问：入狱前某某同家里主要家庭成员的关系如何？

问：入狱前他与邻居的关系怎样？

答： 问：据你所知，他在入狱前所经常交往的朋友中有没有被刑

事处罚过的人？ 被问人签名（捺印） 日期 年 月 日 第 2 页 共 3 页

问：据你所知，除本案之外，他还有没有其他的违法犯罪行

答： 问：法院对某某的判决中有并处罚金（或民事赔偿金），某某到有无履行完毕。依你对他家庭经济情况的了解，某某目

前有没有履行能力？

问：关于某某的案件中的被害人的情况你了解吗？

答：

问：据你所知，某某在案发后有无取得被害人的谅解？

问：如果对某某实行社区矫正，你认为你村的大部分群众会

有什么不满或反对的情绪吗？

答： 问：如果对某某实行社区矫正，你村能配合司法行政机关落

实各项监管措施吗？

问：以上笔录你看后于你刚才所讲的是否相符？ 答： 被调查人 核对时间： 年 月 日 调查人员签名 记录人员签名

被问人签名（捺印） 日期 年 月 日 第 3 页 共 3 页

第二篇：5.询问调查笔录

白银区城市管理综合执法

询问调查笔录

询问时间 年 月 日 时 分至 时 分

询问地点 询问人 执法证号： 记录人 执法证号： 被询问人 性别 年龄 民族 电话 工作单位 职务 文化程度 住址 身份证号码 告知：我们是白银市白银区城市管理综合执法局的执法人员，这是我们的城管行政执法证件。现对 一案进行调查，请你予以配合，如作虚假陈述或拒绝、阻挠调查，将依法追究法律责任。你是否听清除了？

答： 问：

被询问人签名： 年 月 日

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被询问人签名： 年 月 日

询问人签名： 年 月 日

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