调 查 笔 录
调查时间： 调查地点： 调查人姓名 单位 记录人姓名 单位 被调查人姓名 住址联系电话 问：我们是 司法局 司法所工作人员，受市司法局矫正执法大队指派，现就社区矫正审前社会调查相关事项对你进行调查核实，希望你如实反映情况。根据有关规定，你有权提出对办案人员的回避申请，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处有权提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及商业秘密或个人隐私，我们司法行政机关将予以保密。以上内容你是否听清楚？ 答： 问：你是否申请我们调查人员回避？ 问：你与某某是什么关系？ 答： 问：介绍一下你的家庭成员以及家庭成员目前的工作及年收入情况？ 被问人签名（捺印） 日期 年 月 日 第 1 页 共 4 页
问：你家目前的住房情况如何？有无其他房产？
问：你家目前的经济来源以何为主？有无汽车等资产? 总体
家庭经济状况如何？ 答： 问：某某的身体和心理状况如何？有没有赌博、酗酒、吸毒
答：
问：他平时与家人，邻居的关系怎样？ 答： 问：某某小学、中学在哪里就读，学习成绩及在校表现怎么
答：
问：现在在干什么，还在读书吗？
答：
问：某某从小在父母身边长大的吗？
问：你们平时的教育怎么样，是经常沟通呢还是采取比较粗
暴的手段，比如打骂什么的？
答： 问：在家他平时一般同哪个人比较亲近，是爸爸妈妈还是爷
爷奶奶，或者是外公外婆？ 被问人签名（捺印） 日期 年 月 日 第 2 页 共 4 页
问：在家里人他比较会听哪个人的话，是爸爸还是妈妈，或
者是其他人？ 答： 问：孩子遇到困难或有什么不开心的事会主动和你沟通吗？
问：这次孩子出事你是什么时候知道的？
答： 问：在孩子读书期间，你对他在学校的学习以及其他表现情
况了解吗？
问：他平时所经常交往的朋友都是哪些人？他们中有没有被
刑事处罚过的人？ 答： 问：除本案之外，他还有没有其他的违法犯罪行为被公安机
关或司法机关处罚过？
问：法院如果对某某的判决中有并处罚金（或民事赔偿金），
你们有没有履行能力？ 答：
问：讲一下某某案件中的被害人的情况？
被问人签名（捺印） 日期 年 月 日 第 3 页 共 4 页
问：在案发后你们有无取得被害人或其家属的谅解，民事赔 答： 问：从你的角度看，你认为你的孩子为什么会出这样的事情，主要问题出在哪里？你认为你们家长在教育上尽到责任了 问：如果对你的孩子实行社区矫正，你们对他今后的生活和工作有什么打算？（居住在哪里？工作如何安排？由谁进行监管？） 问：如果对他实行社区矫正，你们家属能配合司法行政机关落实各项监管措施吗？ 答： 问：以上笔录你看后于你刚才所讲的是否相符？ 答： 被调查人核对时间： 调查人员签名 记录人员签名
被问人签名（捺印） 日期 年 月 日 第 4 页 共 4 页
第二篇：审前社会调查笔录
审 前 社 会 调 查 笔 录
时 间: 年 月 日 地 点: 事 由: 调 查 人: 被调查人: 笔 录： -------------------------------------------------------
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被调查人（签名）:
调 查 人（签名）:
记 录 人（签名）: