技术鉴定考试。应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。
（7） 大力开展反习惯性违章活动。让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关心他人，共同关心安全生产。同时，各级领导，各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，以促进基层班组。
2、通辽电业局河西变带地刀送电事故
20xx年4月5日17时，东北220kV河西变电站220kV电（通辽电厂）河I线由旁路恢复本身开关送电，在进行送电操作过程中带地刀合线路刀闸，导致电河I线两侧开关跳闸。当时电河I、II线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。电河I线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河II线供电。18：31电河I线恢复正常运行。
事故经过：4月5日7时55分，通辽电业局河西变第一值在进行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器试验需要拉开电河＃1线乙刀闸与电流互感器间的225167接地刀闸，工作结束后检修人员自行合上该接地刀闸，并向值班长做了汇报，值班长没有及时将模拟盘与现场实际对位，只是向接班二值做口头交待，也没有按照规定填写运行记录，致使交班时模拟盘与实际位置不对应，为下一步操作埋下隐患。 第二值在继续执行操作任务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后（实际上已在合位）， 5
使发生带地刀合刀闸的恶性误操作事故。造成220千伏牡北变电站全停（事故前检修方式为甲母单母线运行），损失负荷9.6万千瓦，电量5万千瓦时。18时35分系统恢复运行。
事故原因：
这时一起运行人员违反安全规程规定，填写操作票漏项，操作票审核走过场，操作票多人审核不认真，模拟操作、倒闸操作过程中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，设备送电时没有检查送电范围内确无接地短路线。五防闭锁装置存在缺陷，形同虚设，从而造成的恶性误操作事故。
防范措施：
（1）严格执行倒闸操作票管理规定，认真履行倒闸操作票填写、审核手续，严格执行倒闸操作设备三核对。对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。
（2）对接地线进行严格管理，设备送电时要对送电范围内的设备进行认真检查，确保无接地短路线。
（3）严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置。
（4）加强安全管理，按照“四不放过”的原则组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。
4、秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站停电事故
20xx年2月20日，秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站运行人员在146开关代102开关的操作中，由于操作票漏项，没有将102开关CT端子“退出”差动回路，致使2号主变差动保护动作，导致110 千伏2主号变停运，造成了一起人为责任事故。
7
7、某电业局220千伏变电站由违章指挥引起的误操作事故。
一、事故经过
事故前35kV系统运行方式：35kV＃1、＃2母线分列运行，＃1主变代＃1母线、高粘线、旁路经＃4母线代高夏线运行，＃2主变代＃2母线、高鲁线、高化线、高柏线、＃1所变运行，＃2所变、母联300开关、＃1电容器组、＃2电容器组热备用，高夏线315开关停电检修。
8月28日10时21分，高密站站长栾××接调度命令进行“35kV高夏线由旁路310开关倒回315开关运行，旁路310开关冷备用”的操作，栾××接令后，命令监护人田××，操作人钟××操作。栾××与田××一起到模拟屏前核对操作票，对田××说：“旁路的2刀闸、4刀闸今天还要用，操作完后把310－2刀闸合上”，并安排田××、钟××一同操作。当操作进行到拉开旁路310开关解环后，就想当然地将旁路310开关转成＃2母线热备用。未执行操作票中“拉开旁路310-1刀闸”,而错误地合上了“旁路310-2刀闸”,造成了35kV＃1、＃2母线用刀闸并环，后又错误地拉开了旁路310-1刀闸，造成用刀闸将35kV＃1、＃2母线解环。此时，＃1、＃2主变35侧保护动作，301、302开关跳闸，35kV＃1、＃2母线失压。
二、事故原因分析
1、监护人田××、操作人钟××在操作过程中未严格执行“操作票”是导致本次事故的直接原因。
2、操作下令人栾××在下达操作任务时，未履行操作票审核签 10
停电检修恢复送电时，由于接地刀闸拉杆与拐臂焊接处在操作中断裂，导致接地刀闸在未与主设备触头完全断开的情况下，带接地刀闸送电的恶性误操作事故。
事故的原因是由于运行人员误认为接地刀闸断开，带接地刀闸送电造成的。运行值班人员未认真执行倒闸操作的有关规定，操作后不检查核对刀闸实际位置，当值值长又没按规定对操作的正确性进行复核。致使在接地刀闸拉杆与拐臂焊接处断裂、接地刀闸未与主设备触头完全断开的情况下，误认为接地刀闸已拉开，并汇报调度操作结束，造成本次恶性误操作事故的发生。
防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，每操作完一步，应检查无误后做一个“”标记，全部操作完后进行复核。（2）检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。
9、江西宜春供电公司220KV袁州变电站误操作事故
20xx年8月20日，江西宜春供电公司220KV袁州变电站萍袁线、分袁线轮流倒旁路运行，分别处理萍袁线2142刀闸、分袁线2112刀闸触头过热缺陷。2142刀闸消缺结束后倒回本开关运行操作过程中，由于检修人员和运行人员未认真检查检修后隔离刀闸的具体位置，萍袁线2142刀闸未完全断开处于半合状态，运行人员在操作2141刀闸时，又未核对2142刀闸状态，造成220KVI母线对2142刀闸动静触头间隙击穿，通过220KVII母线接地刀闸接地，引起母差保护动作，导致2个220KV变电站和14个110KV变电站停电。 12
1、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，并严格履行设备解锁批准手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具（钥匙）。
2、操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。
3、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。
11、山西临汾500千伏变电站
6月4日，，500千伏系统为正常方式运行，220千伏A母单母运行，B、C母计划停电。19时左右，变电站调试人员（山西省电科院）进行母联270遥控测试五防系统，要求断开C母线上的三组接地刀闸，经批准操作人、监护人，带着解锁钥匙去现场执行操作。分别拉开2C10、2C20接地刀闸后，当准备操作2C30时，天气突变下起暴雨，匆忙中监护人、操作人穿越遮栏，走到220千伏A母2A50接地刀闸位置，在没有认真核对设备编号的情况下，打开了2A50闭锁锁头，操作2A50刀闸，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。致使220千伏A母双套母差保护动作，母线所带#1主变和八条220千伏线路开关跳闸，A母失电。同时造成220千伏里村、绛县变电站220千伏侧电源中断，110千伏系统孤网运行。系统低频低压减载装置动作切除负荷106MW，没有造成人身伤害和设备损坏。21时44分，系统恢复正常运行。
事故原因：
这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备 15
2、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，严格执行设备解锁批准手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具（钥匙）。
4、完善操作票使用规定，设备接地前，验明设备确无电压后，方可进行接地；对无法进行直接验电的设备，可以进行间接验电，并列入操作票逐项操作。
15、湖北武汉供电公司220kV花山变电站恶性误操作事故
事故经过：20xx年4月5日，110kV花石线花32开关停电检修，变电运行二部停电检修票填写了三张第一种工作票，其中一张为：CT和耦合电容器试验。当日，试验班到站报开工，根据工作票所列安全措施，当值运行乙班值班长（工作许可人）安排两名工作人员在耦合电容器靠线路侧C相装设了一副临时接地线，并在工作票上作了注明，但当值运行乙班值班长未在工作日志填写临时接地情况。4月6日，运行丙班到站接班，交接班时未交代临时接地情况，交接班巡视也未发现，也未检查巡视安全工器具室。所有检修工作报完工后的6个小时中的定期巡视，也未发现临时接地线。21：42，花石线花32开关线路送电操作时，造成带地线合闸。
原因分析：这次事故是由于运行人员带地线送电造成的。运行人员严重违反《国网公司电力安全工作规程》4.4.13条（装、拆接地线，应做好记录，交接班时应交待清楚）规定，接地线交接班时未交待清楚，模拟板设备状态与现场实际设备状态不符，且装设的临时接地线达不到防误闭锁要求，交接班人员在交接班时未认真、全面地核对现场设备的运行状况及接地线的布置状况，也不检查安全工器具室，交接巡视工作形同虚设，运行人员日常定期巡视不到 19
开关备自投动作后的数据。给运行人员判断造成假相，是事故的间接原因。
4．现场操作人员安全防范意识、自我保护意识不强，危险点分析不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已呈缺陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。
5、该开关设备最近一次在20xx年4月7日小修各项目合格，虽然没有超周期检修，但未能确保检修周期内设备处于完好状态。
三、防范措施
1．对同类型开关开展专项普查，立即停用与故障开关同型号、同产家的开关。
2．对与故障开关同型号、同产家的开关已运行5年以上的，安排厂家协助大修改造，确保断路器可靠分合闸，确保防爆能力符合要求。
3．检查所有类似故障开关柜的防爆措施，确保在柜内发生短路产生电弧时，能把气流从柜体背面或顶部排出，保证操作人员的安全。对达不到要求的，请厂家结合检修整改。
4．检查各类运行中的中置柜正面柜门是否关牢，其门上观察窗的强度是否满足要求，不满足要求的立即整改。
5．高压开关设备的选型必须选用通过内部燃弧试验的产品。
6．检查综自系统的逆变装置电源，确保逆变装置优先采用站内直流系统电源，站用交流输入作为备用，避免事故发生时交流电源异常对逆变装置及综自设备的冲击，进而导致死机、瘫痪等故障的发生。
7．运行人员在操作过程特别是故障处理前都应认真做好危险点 25
第二篇：20xx安全生产事故案例分析
安全生产事故案例分析模拟试卷
（六套）
基本要求：
考查对安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的综合应用能力；对危险有害因素的辨识、分析和控制，应急预案的制定、培训和演练，事故预防方法及技术措施；事故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调查的组织和技术方法；事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，预防措施的制定。
考试内容：
一、危险有害因素辨识和控制措施案例分析
1．了解危险有害因素的分类；
2．掌握各类危险有害因素辨识的方法；
3．熟悉针对各类危险有害因素的相应控制措施。
二、应急预案案例分析
1．掌握应急预案的主要内容和编制方法；
2．了解应急预案的培训和演练；
3．熟悉应急预案的评审和改进。
三、事故调查处理案例分析
1．掌握事故的调查、处理方法和技术；
2．掌握事故预防措施的制定
1
目 录
《安全生产事故案例分析》模拟试卷一...............................................................................4
案例一 化工厂火灾事故...............................................................................................4
案例一 化工厂火灾事故参考答案...............................................................................4
案例二 某电厂燃料运输系统危险有害因素分析.......................................................5
案例二 某电厂燃料运输系统危险有害因素分析参考答案.......................................5
案例三 玩具厂火灾事故...............................................................................................6
案例三 玩具厂火灾事故参考答案...............................................................................7
案例四 触电事故.............................................................................................................8
案例四 触电事故参考答案.............................................................................................9
《安全生产事故案例分析》模拟试卷二.............................................................................10
案例一 录像厅火灾事故.............................................................................................10
案例一 录像厅火灾事故参考答案...............................................................................10
案例二 煤矿瓦斯爆炸.................................................................................................11
案例二 煤矿瓦斯爆炸参考答案.................................................................................11
案例三 烟花爆竹爆炸案...............................................................................................12
案例三 烟花爆竹爆炸案参考答案...............................................................................13
案例四 皮包厂苯中毒事故.........................................................................................13
案例四 皮包厂苯中毒事故参考答案.........................................................................14
《安全生产事故案例分析》模拟试卷三.............................................................................15
案例一 某铁矿采场危险有害因素分析和对策措施.................................................15
案例一 某铁矿采场危险有害因素分析和对策措施参考答案.................................15
案例二 湖南衡阳特大建筑火灾事故.........................................................................17
案例二 湖南衡阳特大建筑火灾事故参考答案.........................................................17
案例三 完善安全生产制度案.....................................................................................18
案例三 完善安全生产制度案参考答案.......................................................................19
案例四 陕西省绥德县黄河水域沉船事故.................................................................19
案例四 陕西省绥德县黄河水域沉船事故参考答案.................................................20
《安全生产事故案例分析》模拟试卷四.............................................................................22
案例一 公司车间机械伤害事故.................................................................................22
案例一 公司车间机械伤害事故参考答案.................................................................22
案例二 某乡办煤矿瓦斯爆炸事故.............................................................................23
案例二 某乡办煤矿瓦斯爆炸事故参考答案.............................................................24
案例三 重庆綦江县虹桥特大坍塌事故.....................................................................25
案例三 重庆綦江县虹桥特大坍塌事故参考答案.......................................................26
案例四 安全评价机构出具虚假证明案.....................................................................26
案例四 安全评价机构出具虚假证明案参考答案.....................................................26
《安全生产事故案例分析》模拟试卷五.............................................................................28
案例一 砖厂挖土塌方事故.........................................................................................28
案例一 砖厂挖土塌方事故参考答案.........................................................................28
案例二 矿业公司干扰工会参加事故调查处理案.....................................................29
案例二 矿业公司干扰工会参加事故调查处理案参考答案.....................................29
案例三 某钻井高处坠落事故应急救援预案案例.....................................................29 2
案例三 某钻井高处坠落事故应急救援预案案例参考答案.....................................30
案例四 黑龙江省鸡西矿务局前进小井煤矿瓦斯爆炸事故.....................................31
案例四 黑龙江省鸡西矿务局前进小井煤矿瓦斯爆炸事故参考答案.....................32
《安全生产事故案例分析》模拟试卷六.............................................................................33
案例一 煤矿瓦斯爆炸...................................................................................................33
案例一 煤矿瓦斯爆炸参考答案...................................................................................33
案例二 农民工驾驶拖轮致残事故...............................................................................34
案例二 农民工驾驶拖轮致残事故参考答案...............................................................34
案例三 烟花爆竹爆炸案...............................................................................................34
案例三 烟花爆竹爆炸案参考答案...............................................................................35
案例四 起重机倒塌事故...............................................................................................36
案例四 起重机倒塌事故参考答案...............................................................................37 3
《安全生产事故案例分析》模拟试卷一
[考试注意事项]
一、本考试由一部分组成，共4题（第一题30分，第二题40分，第三题30分），满分100分。
二、试卷全部为主观评分题，答案写在答题纸上，否则无效。
三、本考试全部时间为180分钟，终了时间一到，应考人员一律停笔，等候监考人员收点试卷及答题，全部考试结束后，须待监考人员将全部试卷及答题纸收点无误，并宣布本考试结束，方可离开考场。
案例一 化工厂火灾事故
[案情]19xx年9月11日16时，吉林省某化学工业公司化肥厂空分车间682氧气装瓶站休息室，因违章吸烟致3人被烧死，重伤1人，轻伤2人。
11日16时许，因该厂空分车间的氧气不合格，不能装瓶，682氧气装瓶站的6名工人将室内的压缩机空气吹洗阀打开放空后，便集中在休息室内学习。18时50分，1名工人在点香烟时，火柴在富氧中剧烈燃烧，该名工人随即将火柴扔在地上用脚踩，火焰即由裤脚向上蔓延，另1名工人见状急忙协助其进行扑救，不料自己身上也着起火来，倾刻之间室内烟火弥漫，有2名工人破窗逃出。班长、点烟的工人和1名工人夺门而出，协助灭火的那名工人因惊慌失措和门向内开，未将门拉开而烧死在休息室内，班长和点烟的工人因烧伤过重，经抢救无效而死亡，1名工人因惊恐过度精神失常，其它2人轻，经济损失达数十万元。
[问题]试分析上述案例回答以下问题：
1）该事故需要参照的案例分析规程有哪些？
2）这起事故勘察重点是什么？
3）按伤害程度分这起事故属何种事故类型？7）按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？
4)应采取哪些措施预防同类事故的发生？
案例一 化工厂火灾事故参考答案
1) 分析这起事故需要参照的国家安全规程有
z 《企业职工伤亡事故分类标准》；
z 《企业职工伤亡事故报告和处理规定》；
z 《企业职工伤亡事故调查分析规则》等。
2)这次事故应采用现场技术勘察和取证方法，勘察和测试的重点是现场的富氧浓度，火源火柴的证据等；
3)按事故程度这起事故属死亡事故；
4)防范措施
①增设室外氧气放空管，将室内压缩机一段入口原放空处加盲板。
4
②组织检查厂内所有危险岗位的门窗，将方向不符者均改成疏散方向。
③严格执行各项规章制度，禁止在非吸烟区吸烟，并加强对职工的安全教育，使广大职工了解本厂、本岗位易燃易爆、助燃、有毒有害物质的特性及防护措施。
案例二 某电厂燃料运输系统危险有害因素分析
某电厂内运煤系统按 4 ×600MW机组设置，运煤设备采用固定式带式输送机，各路带式输送机均设双路布置，一路运行一路备用，并具备同时运行的条件。带式输送机均设置于采暖、封闭的栈桥内。带式输送机胶带宽B—1600mm；带速V=3.15m/s；运输能力Q=2000t/h。带式输送机运送能力和受卸设施、存储设施能力取料机下的正、返向运行的带式输送机可完成燃煤的存、取及煤堆的翻相互匹配。输送机运送能力备用系数为1.62，满足《火力发电厂设计技术规程》DL5000－2000要求。运煤系统向原煤仓配煤采用电动配煤小车。配煤方式为程控及手动两种形式。
斗轮堆取料机煤场主要设备为两台DQ2000/2000.45型斗轮堆取料机，斗轮堆取料机堆、取料能力均为2000t/h。配合斗轮堆烧作业。TY220型推煤机及ZL50型装载机作为煤场辅助设备可协助斗轮堆取料机挖取到煤堆边角处的燃煤。
工程储煤场采用斗轮堆取料机煤场，煤场按电厂规划容量一次建成。两座煤场对称
4布置，煤场煤堆堆高14m。每一侧斗轮堆取料机煤场可存煤约18×10t，两座煤场总存煤 36
4×10，可供电厂 4×600MW机组燃用约 15天。
[问题]针对电厂的技术、设备和生产情况，回答如下问题：
运用安全系统工程理论、事故致因理论、安全工程技术理论方法等对电厂燃料运输系统过程中的危险有害因素进行分析？
案例二 某电厂燃料运输系统危险有害因素分析参考答案
输煤系统安全事故的类型相对比较单一，主要为机械伤害事故和皮带着火事故。机械伤害事故较多，是由于该系统有许多输煤转动机械的缘故；输煤系统皮带着火事故，主要是由于清扫不到位而设备、设施中积粉煤，自燃等原因造成。除此之外，输煤系统也易发生车辆伤害、被煤埋压住引起的窒息死亡事故、煤堆坍塌伤人等事故，但一般属于偶发事故。
输煤系统存在的有害因素主要有粉尘、潮湿、低温等。
危险有害因素分析
1) 当列车来煤，卸煤时有可能造成工人“尘肺病”伤害。
2) 内燃机车、调车运行过程中，如调度指挥不当，或违章作业等均可造成机车车辆伤害事故，甚至“撞车”事故。
3) 带式输送机起动时，有可能因起动牵引力过大而造成输送机皮带“撕裂”事故。
4) 带式输送机在运行过程中，因物料不均匀等原因而造成皮带“跑偏”事故。
5) 带式输送机的滚筒、托辊轴承因密封不严，粉尘落下，或润滑不良，造成轴承摩擦过热而发生机械事故，甚至引发火灾事故。
6) 带式输送机头尾的转向轮易对作业人员造成机械伤害。
7) 地下输煤廊结构封闭，地上输煤廊一般为半封闭式，容易造成煤粉“富集”，当空气中煤粉浓度达到一定值时，遇高温或明火时会发生煤粉爆炸事故，或燃煤堆积时间过长，引起自燃着火。
8) 煤堆场的辅助机械有斗轮机等，这些作业机械运行时，如防护措施不当，或司机 5
注意力不集中，容易造成机械伤害事故和车辆伤害事故。
9) 煤堆场的堆煤，如贮存、管理不当，防护不力，容易造成堆煤自燃，引发火灾事故。
10) 破碎楼的碎煤机作业时噪声很高，噪声对人的听觉器官和神经系统会产生不同程度的伤害，严重时会造成职业性耳聋。
11) 各种运转机械在作业时，由于防护措施不当或缺损，可能发生机械伤害事故。
12) 斗轮堆取料机体积庞大，作业范围广，作业量大，运行时有可能发生人身害事故。
13) 煤场堆煤高度高（14米），堆取料时由于作业不当，可能造成塌坍伤人事故。
14) 输煤系统周围的电力电缆因煤粉尘积聚，有可能发生火灾事故。
案例三 玩具厂火灾事故
【案情】
×年×月×日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元（时价）。
该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。
该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。
起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。
经调查确认以下事实：
1)佣该厂雇无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求；
2)厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；
3)该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以 向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。
【问题】分析以上事故资料，回答以下问题：
1. 该事故应采用何种分析方法？
2. 事故勘察典型证据有哪些？
3. 勘察重点是什么？
4. 该厂厂长应负何种事故责任？
5. 导致这起事故的直接原因？
6. 导致这起事故的间接原因有哪些？
7. 违反的有关法律条文？
8. 根据《安全生产法》提出初步处理建议；
9. 这起事故直接经济损失的统计范畴？
6
10. 这起事故间接经济损失的统计范畴？
11. 总结这起事故的教训
12. 应采取哪些措施预防同类事故的发生？
案例三 玩具厂火灾事故参考答案
1. 这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析的方法进行分析。
2. 这起事故勘察的典型证据一楼为木板和铁栅栏是否存在，库房内总电闸的保险丝是否为
铜丝，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线是否用套管绝缘，布料和海绵等易燃物是否存在。
3. 这次事故勘察的重点是可燃物的数量、分布和消耗；火源位置。
4. 这起事故该厂厂长应负领导事故责任。
5. 导致这起事故的直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置
库房，用可燃物（木板）隔开；加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定（如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡的主要原因。
6. 导致这起事故的间接原因
①该厂没有履行安全生产职责：在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；这是根本原因。
②镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂整改，还支持其向有关方面人员行贿。
③市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。
2. 违反的有关法律条文规定
《安全生产法》第十八条 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。
《安全生产法》第二十四条规定 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《安全生产法》第二十六条 建设项目安全设施的设计人、设计单位应当对安全设施设计负责。矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的安全设施设计应当按照国家有关规定报经有关部门审查，审查部门及其负责审查的人员对审查结果负责。
《安全生产法》第三十四条 生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。 生产经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止封闭、堵塞生产经营场所或者员工宿舍的出口。
《安全生产法》第三十八条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，检查及处理情况应当记录在案。
3. 根据《安全生产法》第80、81、82条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任；
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根据《安全生产法》第82条及91条和《消防法》有关规定，追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；
根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任；
根据《安全生产法》第77、78条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关荣誉的法律责任。
4. 事故直接经济损失统计范畴：
①人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资 ；
②善后处理费用: 处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用 、事故罚款和赔偿费用；
③财产损失价值: 固定资产损失价值、流动资产损失价值
5. 事故间接经济损失统计范畴：
①停产、减产损失价值
②工作损失价值
③资源损失价值
④处理环境污染的费用
⑤补充新职工的培训费用
⑥其他损失费用
6. 这起事故暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题：
①该厂没职有履行安全生产责
在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；
②镇政府没有履行安全监督管理职责。
③执法不严
该厂的安全管理人员要履行自己的神圣职责。
7. 事故防范措施建议：
为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，该公司应采取以下防范措施；
①教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观；树立“安全第一”思想，履行各自的安全责任。
②安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查；不符合安全生产条件时，不予进行生产。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。
③工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。
④工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。
案例四 触电事故
[案情]20xx年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380V直流焊机。电焊机修好后进行通电试验，情况良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在未检查确认电焊机电源是否已断开、电源线带电又无绝缘防护的情况下作业。 8
在拆除二相的过程中、触电，经抢救无效死亡。
刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书。该公司于20xx年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试，但主要还是敷衍了事，并未将安全工作真正落到实处。
[问题]分析上述案例，回答以下问题：
1）该事故应采用何种分析方法？
2）在事故勘察过程中，典型证据应该抓住哪些？
3）导致这起事故的直接原因是哪些？10）导致这起事故的间接原因有哪些？
4)结合实际谈谈你对这起常见事故的感想。
案例四 触电事故参考答案
1)这起事故应采用现场分析，即事后现场深入分析的方法进行分析。
2)这起事故勘察的典型证据是电焊机设备的带电情况，电源的断、接，电焊机设备的漏电保护装置等。
3)导致这起事故的直接原因是作业人员刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。其次工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，也是此次事故的直接原因之一。
4)个人感想抓住几点关键：人的不安全行为是引发事故主因；按操作程序作业是避免事故的最基本要求；强化作业人员的安全意识和提高其安全素质是安全管理的核心。 9
《安全生产事故案例分析》模拟试卷二
[考试注意事项]
一、本考试由一部分组成，共4题（第一题20分，第二题30分，第三题20分, 第四题30分），满分100分。
二、试卷全部为主观评分题，答案写在答题纸上，否则无效。
三、本考试全部时间为180分钟，终了时间一到，应考人员一律停笔，等候监考人员收点试卷及答题，全部考试结束后，须待监考人员将全部试卷及答题纸收点无误，并宣布本考试结束，方可离开考场。
案例一 录像厅火灾事故
【案情】某市一录像放映厅在开业前，公安消防机构对其防火设施、条件进行检查并通过。开业后不久，该录像厅负责人为了扩大营业面积，擅自对录像厅进行了改建，改建过程中将原有的紧急出口封闭。同时，由于该录像厅经常违法播放一些黄片，为了掩人耳目，在播放时经常从外面把门锁上。对该录像厅的行为，曾有群众向公安消防机构举报，但公安消防机构末予足够重视，没有及时对其进行检查。某天晚上，40多名观众正在厅里看录像，突然起火，由于门被反锁，又没有紧急出口，导致40多名观众全部丧生火海，并导致附近一家服装店起火，直接经济损失达100多万元。
【问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下问题
1. 根据《安全生产法》分析这起事故的责任人？
2. 根据《消防法》分析这起事故的责任人？
3. 分析这起事故的相关责任？
案例一 录像厅火灾事故参考答案
1. 这是一起公安消防机构不对已经取得批准的生产经营单位依法进行监督检查，造成特大生产安全事故的案例。《安全生产法》第9条明确规定，对已经依法取得批准的单位，负责行政审批的单位发现其不再具备安全生产条件的，应当撤销原批准。这就是说，负有安全生产监督管理职责的行政部门不仅对生产经营单位有关安全生产的事项要严格依照有关法律、法规、国家标准或者行业标准规定的程序和条件进行审查，严把“入口关”，对已经依法取得批准从事相关活动的单位，还必须及时对其安全生产状况进行监督检查，而不能一批了事。
2. 《消防法》第24条也规定，消防机构应当对机关、团体、企业、事业单位遵守消防法律、法规的情况依法进行监督检查。对消防重点单位应当定期监督检查。本案中，录像厅在开业前曾依法通过了公安消防机构的消防验收，可以说，此时其是具备安全生产条件的。但此后，录像厅擅自改建，封闭紧急防火出口，并经常反锁大门，实际上已经不再具备安全生产条件。公安消防机构多次接到群众的有关举报，因此，对该录像厅的情况应当是了解的，但是却没有引起足够的重视，没有对该录像厅的安全生产条件进行及时的检查，并撤销其消防安全的批准。
3. 虽然事故的直接原因是录像厅负责人的行为造成的，但公安消防机构不依法履行监 10
督检查职责，也对这起特大事故的发生负有不可推卸的责任，应当依法追究其直接负责的有关主管人员和其他直接责任人员的法律责任，包括行政责任和刑事责任。
案例二 煤矿瓦斯爆炸
[案情]前进小井属黑龙江省鸡西矿务局某煤矿多种经营公司，始建于19xx年，设计能力为年产1.5万吨，可采储量为33万吨。该井冬季采用压入式通风，使用两台28KW局扇并
333联通风，矿井的总进风量512m／min，一段排风525 m／min，二段排风473 m／min，鉴
定为高沼气小井。
19xx年2月28日7时班，值班井长王××在班前会上安排：当班采上部煤，不准空顶作业，顶子要打直，在东十巷出货，一定要按规程作业。白班人员7时15分入井，7点20分井下停电，电工崔某某立即送电，约20分钟后，发生了瓦斯爆炸，共死亡28人，经济损失14.5万元，这是一起重大责任事故。
经调查发现东五路十三号煤层风门关闭不严，造成局部通风系统短路，风压变化，导致东五巷上帮采空区内积存的高浓度瓦斯泄入巷道；电钻电源线由于机车刮断，接头造成断路。各项规程和责任制不落实。工程设计安全措施不全，施工质量差，系统不正规等各种事故隐患。
[问题]分析上述案例，回答以下问题：
1) 该事故需要参照的案例分析规程有哪些？
2) 该事故调查组成员包括哪些部门？
3) 事故勘察典型证据有哪些？
4) 这起事故勘察重点是什么？
5) 按伤害程度分这起事故属何种事故类型？
6) 按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？
7) 经济损失程度级别属于哪级？
8) 导致这起事故的直接原因有哪些？
9) 导致这起事故的间接原因有哪些？
10) 违反的有关法律条文？
11) 追究责任的相关依据有哪些？
12) 应采取哪些措施预防同类事故的发生？
案例二 煤矿瓦斯爆炸参考答案
1) 这起事故分析需要参照的案例分析规程有：
z 《企业职工伤亡事故分类标准》
z 《企业职工伤亡事故报告和处理规定》
z 《企业职工伤亡事故调查分析规则》
z 《特别重大事故调查程序暂行规定》
2)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产综合监管部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。
3)这起事故勘察的典型证据高浓度瓦斯泄入巷道；电钻电源线刮断，接头断路现象等。
4)对这次事故进行现场技术勘察，关键点是瓦斯浓度和电源线挂断点。
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5)按事故程度划分，事故属于特重大伤亡事故
6)按事故类型划分，事故属于瓦斯爆炸事故
7)按事故经济损失程度划分，事故属特大损失事故
8)导致这起事故的直接原因是东五路十三号煤层风门关闭不严，造成局部通风系统短路，风压变化，导致东五巷上帮采空区内积存的高浓度瓦斯泄入巷道；电钻电源线由于机车刮断接头造成断路，产生电火花，引起瓦斯爆炸。
9)导致这起事故的间接原因矿井管理混乱，各项规程和责任制不落实。工程设计安全措施不全，施工质量差，系统不正规；职工队伍和技术人员素质低，安全管理人员思想麻痹。
10)违反的有关法律条文规定
《安全生产法》第十九条 矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
《安全生产法》 第二十条 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
《安全生产法》第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《安全生产法》第二十三条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。
《安全生产法》第二十四条规定 第二十四条 生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概算。
《安全生产法》第二十七条 矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。
《安全生产法》第三十六条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
11)追究责任的相关依据
z 国务院第302号令
z 《安全生产法》
z 《煤矿安全监察条例》
z 《安全生产违法行为处罚办法》
12)防止同类事故的措施是：
①做好小井安全生产的技术改造，狠抓隐患管理，工程质量要求达到标准化。
②切实加强干部、职工的技术培训工作，提高全员素质，杜绝“三违”事件的发生。 案例三 烟花爆竹爆炸案
[案情]某县烟花厂发生特大伤亡事故，造成30多人死亡，其中在校中小学生10多人，不在校的未成年人2人，还有10多人受伤，其中重伤2人。事故的经过是，20xx年初，属于乡镇企业的某县花爆厂，接到一笔大规格爆竹（属国家明令禁止生产的品种）的生产订单。因时间紧、任务重，为完成订单，业主采取增加加工费等方法，吸引一部分未经任何教育、培训的人员到厂务工。
事故发生当天，配药工李某违反操作规程，造成火药磨擦起火，引起爆炸。且由于该 12
厂生产的是国家明令禁止生产的大规格爆竹，车间内当日存放的成品和半成品及原料火药量严重超标，直接爆炸源引发周围堆放的成品、半成品和原料接连爆炸，导致严重人员伤亡。
[问题]分析上述案例，回答以下问题：
1) 该事故需要参照的案例分析规程有哪些?
2) 该烟花厂业主应负何种事故责任？
3) 违反的有关法律条文？
4) 根据《安全生产法》分析对该烟花厂的处理建议；
案例三 烟花爆竹爆炸案参考答案
1)这起事故分析需要参照的案例分析规程
z 国务院19xx年75号令
z 国务院19xx年34号令
z 中华人民共和国卫生部20xx年3月15日第25号
z 《特别重大事故调查程序暂行规定》
z 《企业职工伤亡事故分类标准》
z 《企业职工伤亡事故调查分析规则》
2)这起事故该烟花厂业主应负主要责任和领导责任。
3)违反的有关法律条文规定
《安全生产法》 第十六条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
《安全生产法》 第十九条 矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
《安全生产法》第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《安全生产法》第二十四条规定 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
4)生产经营单位是生产、经营工作的直接承担者，因此也是保证安全生产的基石。生产经营单位要想安全生产，必须具备一些基本的安全产生条件，这些安全生产条件是保障安全生产的前提和基础，具备了这些安全生产条件，生产经营单位发生生产安全事故的可能性就降到了最低；相反，如果不具备这些基本的安全生产条件，发生生产安全事故甚至重大、特大事故的可能性就增加了很多。因此，《安全生产法》第16条明确规定：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规以及国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”花爆厂根本不具备基本的安全生产条件，为获取经济利益冒险蛮干，导致特大事故，必须承担相应的法律责任。
案例四 皮包厂苯中毒事故
【案情】
张某与王某合伙投资建设一旅行用皮包生产厂，但资金不足。因当时市场上该品种皮包的销路很好，为抓住商机，尽快获取经济利益，二人经商议后，决定砍掉计划用于购买通 13
风设备的资金，先投产再说。结果生产过程中，因生产车间通风不好，苯的含量严重超标，发生严重苯中毒事故。
【问题】根据案情，试分析如下问题：
1. 引起这起事故的根本原因有哪些？
2. 根据《安全生产法》指出违法点？
3. 从这起事故获得什么教训？
案例四 皮包厂苯中毒事故参考答案
1. 皮包在生产过程中需要使用含剧毒化学品苯的粘合剂，苯易挥发，因此使用这种粘合剂要求生产车间必须有良好的通风设备，这是保证从业人员生命健康安全必须具备的条件。本案中，皮包厂投资人张某和王某为了获取一时的经济利益，置职工的生命健康于不顾，砍掉用于购买通风设备的资金，致使从业人员因生产车间通风不好，苯含量严重超标，发生严重苯中毒，作为投资人张某和王某应当承担法律责任。
2. 《安全生产法》第18条正是针对这种情况，作出明确规定：“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”本案中，皮包厂投资人的行为显然违反了安全生产法的这一规定。
3. 这起事故充分说明，要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的；实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。
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《安全生产事故案例分析》模拟试卷三
[考试注意事项]
一、本考试由一部分组成，共4题（第一题35分，第二题25分，第三题20分, 第四题20分），满分100分。
二、试卷全部为主观评分题，答案写在答题纸上，否则无效。
三、本考试全部时间为180分钟，终了时间一到，应考人员一律停笔，等候监考人员收点试卷及答题，全部考试结束后，须待监考人员将全部试卷及答题纸收点无误，并宣布本考试结束，方可离开考场。
案例一 某铁矿采场危险有害因素分析和对策措施
某铁矿矿体埋深0～600m，倾角75°，铁矿属鞍山式磁铁角闪石英岩型贫铁矿，控制走向长1350m，竖井开拓。本矿体埋藏均在第四系(厚45～70m)表土层以下，第四系为富含水层，矿体上盘直接顶板为变粒岩，石英岩，局部为黑云变粒岩，岩石较破碎，矿体下盘直接底板为碎裂岩，岩性为碎裂状黑云变粒岩，破碎带最厚可达100m，岩石破碎。顶板岩石的完整性和强度均优于底板岩石。地表为大片良田村庄，不允许塌落。
矿山生产规模为100万吨／年原矿。采矿方法选用分段空场法，矿石体重平均3.44t／m3，岩石体重2.95t／m3，松散系数均为1.5，矿石抗压强度2720—3140kg／cm2，岩石抗压强度170—1520 kg／cm2。留矿法有效矿块23个，矿块利用系数分别为0.3。
[问题]运用风险辨识、风险评价理论，以及事故致因理论、安全工程技术理论方法等对铁矿采场危险有害因素分析进行分析，并提出安全对策措施？
案例一 某铁矿采场危险有害因素分析和对策措施参考答案
采场安全事故的类型相对比较多，主要为突水、地压、热害、电气事故等。地压事故是最危险的，由于采场作业，人员暴露在顶板下，顶板随时有跨落的危险；在生产过程中，由于打眼、放炮等作业，不甚同地下水沟通，造成突水事故等，同时由于开采深度的增加，地温增加，作业空间的温度升高，造成卫生条件恶化等，因而采场危险有害因素分析要全面，提出的措施要有针对性。
采场存在的危险、有害因素主要有地压、突水、热害、电气伤害等
1）引起矿井水害的原因
① 地表雨水直接进入井下；
② 探矿巷道贯通未探明的采空区、巷道或其他贮水体；
③ 地压作用使采空区、巷道或其他贮水体与生产场所连通；
④ 探矿巷道或掘进影响使井下巷道与含水层连通；
2）地压危害：主要表现为巷道或采掘工作面的片帮、冒顶。巷道或采掘工作面的片帮、冒顶产生的直接危害是：
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① 巷道内人员的伤亡；
② 破坏巷道内的设备、设施；
③ 破坏正常的生产系统；
④ 破坏巷道等。
3）热危害主要有：
① 工作人员中暑；
② 因过热消耗体力太大造成脱水甚至休克；
③ 工作效率下降，安全防护意识降低，容易诱发事故；
④ 由于环境温度高，设备周围散热不良，容易引起设备的损坏；
⑤ 由于环境温度升高，使矿石的氧化速率增大，从而产生大量的有毒有害气
体。
4）电伤害
① 人体触及正常状态下不带电，而当设备或线路故障（如漏电）时意外带电
的金属导体（如设备外壳）发生电击；
② 人体进入地面带电区域时，两脚之间承受到跨步电压造成电击；
③ 直接烧伤：当带电体与人体之间发生电弧时，有电流流过人体形成烧伤。
④ 接电弧烧伤是与电击同时发生的；
⑤ 间接烧伤：当电弧发生在人体附近时，对人体产生烧伤。包括融化了的炽
热金属溅出造成的烫伤；
⑥ 电流灼伤：人体与带电体接触，电流通过人体由电能转换为热能造成的伤
害。
每个采区(盘区、矿块)，都必须有两个出口，并连通上、下巷道。安全出口的支护必须坚固，并设有梯子。必须严格保持矿柱(含顶柱、底柱和间柱等)的尺寸、形状和直立度，应有专人检查和管理，以保证其在整个利用期间的稳定性。禁止放空溜矿井，不合格的大块废石、废旧钢材、木材和钢丝绳等杂物，严禁放入井内，以防堵塞。溜井口不准有水流入。严禁人员直接站在溜井、漏斗的矿石上或进入溜井与漏斗内处理堵塞。采用特殊方法处理堵塞，须经主管矿长批准。
采场放矿作业出现悬拱、立槽时，严禁人员进入悬拱和立槽下方进行处理。 采用特殊方法处理，必须经主管矿长批准。
围岩松软不稳固的回采工作面、采准和切割巷道，须采取支护措施；因爆破或其他原因而受破坏的支护，必须及时修复，确认安全，方准作业。必须事先处理顶板和两帮的浮石，确认安全后，方可进行回采作业，禁止在同一采场同时进行凿岩和处理浮石。作业中发现冒顶预兆，应停止作业进行处理；发现大冒顶危险征兆，应立即通知作业人员撤离现场，并及时上报。
必须建立顶板管理制度。对顶板不稳定的采场，应指定专人负责检查。
设立专门机构或专职人员负责地压管理工作，及时进行现场监测，做好预测、预报工作；发现大面积地压活动，必须立即停止作业，将人员撤至安全地点；地表陷落区应设明显标志或栅栏，通往陷落区的井巷应封闭，人员不准进入陷落区和采空区。
应认真做好水文地质勘探工作，搞清矿井老空积水区的分布和积水量，避免盲目布置巷道和采掘工作面；井巷布置时，在过水体段，应考虑留有足够的防水支柱；严格执行《金属非金属地下矿山安全规程》和有关防治水的安全规定。
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坚决贯彻“有疑必探，先探后掘、边探边掘”的原则；切实作好职工的安全教育和技术培训，提高职工的安全知识和技术素质，使职工懂得透水前的各种预兆和规律，在透水预兆发生时能及时发现、汇报或处理；实施探放水的工作面和巷道，应编制探放水作业规程；井巷掘进时，应注意测量水体与工作面的准确距离，以防止测量错误而导致在岩柱厚度不足承受水压的情况下掘进。
开采矿体时，每个矿块(采场)的间柱均不能回采。每个矿块(采场)回采、出矿完毕后，必须立即用废石充填矿房(尽量充满)，以次保证采空区不崩落、不产生裂隙，避免形成河水浸入坑道的通道，消除井下开采地表水从裂隙灌入的危害。
案例二 湖南衡阳特大建筑火灾事故
【案情】
20xx年11月3日零晨5时许，湖南省衡阳市一商住楼因底层经商户用硫磺熏烤“八角”，致使“八角”起火而蔓延整栋大楼，在消防官兵奋力抢险中，大楼第3、4两个单元突然坍塌，将部分消防官兵压在废墟下，虽经全力抢救，仍造成20名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。经济损失以及在人们心灵深处的创伤更是不可估量。这是新中国成立以来消防官兵扑救火灾伤亡最惨重的一次，震惊全国。
一、现场堪察情况
坍塌的商往楼位于该市的珠晖区，建筑名称衡州大厦，建筑面积9300平方米，主体建筑高8层，局部9层，建筑格局为“回”字形的四合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周围建筑物相隔小于6m，尤其距富贵家具城地面间距仅3．1m，空中间距小于2m，西面的消防通道，南头宽3．7m，北头宽仅3m，整栋楼仅配套5只消防栓，其中一个上锁，一个没有水压。
二、事故发生经过
20xx年11月3日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。衡阳市消防支队于11月3日5时30分接警后迅即即调集4个公安消防支队，4个专职消防队16台消防车，200多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的94户412名居民全部安全疏散，无一伤亡。由于建筑物为“回”字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深人到中部去灭火。8时40分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的第3、4两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、武警、公安、城建等部门72小时的昼夜抢救，20名消防官兵壮烈牺牲，11名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。
【问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下问题：
1. 试根据上述事故资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因；
2. 试用事故致因理论的事故模式分析这起事故；
3. 提出防止同类事故发生措施的建议；
4. 谈谈你对这起重大事故的看法和感受。
案例二 湖南衡阳特大建筑火灾事故参考答案
1. 这起事故的直接原因是：
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由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏，在重载下倒塌。
事故的间接原因是：
a．消防设施不配套
大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，局部车道仅为3m宽，偌大一个住宅区仅配套5只消防栓且不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破坏。
b．管理不到位
物业管理员以及各经商户安全意识淡薄，物业管理人员任由经商者私自在仓库内发火，尤其在无人管理的情况下深夜熏烤“八角”，严重地违反动火规定。
c．建筑单位资质证明不全
经联合调查组取证原永丰资源开发建筑衡州大厦时，无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监督和安全监督。
d．擅改规划设计和一楼使用性质
开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平行建筑楼改为“回”字形的四合院，并将原设计的7层楼增至8层，局部增至9层，增大了下部房柱的承载力，擅自改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大了火灾荷载。
2. 该事故是一起典型的“二次灾害”事故，符合事故连锁模型的规律。首先事故是一起火
灾事故，但是随着事故的发展，最终以一起坍塌事故造成重大伤亡。从这一起事故案例中，我们应该吸取深刻的教训，建立防范事故二次灾害的意识，对事故连锁规律进行反省。最大限度地避免同类事故发生。
3. 事故防范措施
a．职能部门应严格依照程序核定、审批及监督各项建筑工程，严禁违法、违规的建筑讯息工期和交付使用，否则追究政府职能部门的管理责任及刑事责任，并且严格按《建筑安全检查标准》审核建筑物的市政、消防设施，严禁消防设施如消防车道、安全通道、消防栓、消防水压配置不符合标准的现象。
b．任何建筑开发公司或使用人无权更改建筑设计及建筑结构以及房屋使用的性质。 c．加强建筑物的安全管理力度，增强物业管理人员的安全防火意识，普及安全基本知识的教育，提高监督管理水平，防患于未然。
d．消防部门在消防工作中应加强对房屋建筑材料、房屋建筑结构等的有关知识，提高对危险源的判别能力。
e．加强科学研究，对火灾科学与消防工程、建筑材料与建筑结构工程、热物理、流体力学、固体力学及结构力学等科学技术理论方法的交*研究，提高建筑物的消防技术标准和管理手段，从本质上杜绝火灾坍塌事故的发生。
4. 分析思考要点：该事故的特点；事故直接原因的可控性－事故是可避免的；工程质量的
基础原因；灭火前的现场评估；灭火方案的设计等。
案例三 完善安全生产制度案
【案情】
某经营危险化学品的企业，制定了如下安全管理制度：安全生产责任制、安全生产教育培训制度、安全生产检查制度、重大危险源管理制度、劳动防护用品领用制度、事故报告制度、劳动保健制度、岗位安全操作制度、防暑降温制度等。
【问题】试根据案情，分析如下问题：
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1. 分析该企业的安全生产管理制度是否齐全？
2. 如果企业的安全生产管理制度不全，请补充？
案例三 完善安全生产制度案参考答案
1. 建立、健全安全生产制度是预防各类事故发生、保障安全生产的基本而重要的举措。本案例中某经营危险品的企业，根据《安全生产法》和《安全生产许可证条例》都明确了是高危行业，因此，在安全生产制度方面有严格的要求。应企业已有了一些基本的安全生产管理制度，但作为高危行业还应该具有专门性的管理制度。
2. 根据现有制度的分析，该企业还缺少以下制度：动火制度、防爆设备安全管理制度、危险化学品管理制度、危险品的保存、搬运、领用安全制度等。
案例四 陕西省绥德县黄河水域沉船事故
【案情】
19xx年6月13日11时40分，陕西省绥德县枣林坪乡的黄河水域，一艘满载过河群众的船发生沉船，船上百名乘船人员（据秦晋两省提供，山西 5人，陕西 86人）全部溺水，其中 42人生还，10人死亡，其他人下落不明。
（一）事故经过
6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马A，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子买药，遇见村民马B后一起到呼某家借船（被县港监扣了桨的私造无证船）。呼某说，船浆在会计马C家。马A.马B到马C家后，见院内无人，将两支船桨扛走。村民孙某在村委院内碰见呼某，问呼，过陕西去吗？呼告之船已被人借走，要孙去“照料”一下。孙到河边后，马A.马B已装好桨，孙告知马B是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约10时30分，船由后河底渡口驶出，11时许，在对岸西河驿村头沟侧处靠岸，马A上岸去买药，并交待孙某和马B，等他1～2小时。这天（农历五月十三日）是后河底村，传统庙会设台唱戏的日子，因此在陕西一侧的头沟则、蛤蟆口沿岸聚集不少群众等船过河去看戏。 船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸（习惯停船点）。这时在这里等待过河看戏的外村群众争着上船。孙某按每人五角至一元收了部分人的过河钱。由于水大流急，该天黄河水量突然大增，又严重超载，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为25人，拽缆绳的陕西省枣林坪乡西河驿村村民梁某等二人拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，所以船一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速太大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝下游，尾朝上游至三蛤蟆口附近。孙某操尾桨才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，船左右摆动幅度较大，船遇浪大量进水。此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只，11时40分，木船在三、四排大浪的连续打击下，沉没。
【问题】根据上述案例资料，回答以下问题：
1. 这起事故勘察重点是什么？
2. 这起事故孙某应负何种事故责任？
3. 按伤害程度分这起事故属何种事故类型？
4. 按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？
5. 导致这起事故的直接原因？
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6. 导致这起事故的间接原因有哪些？
7. 违反的有关法律条文？
8. 根据有关法律法规对该起事故的责任者提出处理建议；
9. 总结这起事故的教训？
10. 提出预防同类事故发生的措施建议。
案例四 陕西省绥德县黄河水域沉船事故参考答案
1. 这起事故勘察的典型证据是船只的破坏痕迹以及导致这次事故发生的各种条件。
2. 这起事故孙某应负主要责任。
3. 属于特重大伤亡事故
4. 事故类型是：沉船伤亡事故
5. 导致这起事故的直接原因是严重超载。沉船事故发生后，经船检部门丈量测算，最大载客量为25人，实际载客91人，群众在急于渡河的心情下，见来船，便纷纷争先上船，又无人制止。严重超载是这次事故的直接原因。
6. 导致这起事故的间接原因是无证驾船，驾船者无证操作，不懂操船技术，毫无应变能力。这是造成事故的主要原因。沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，也是造成这起事故的间接原因之一。这起船舶沉没是一起人为因素造成的重大沉船事故。
7. 违反的有关法律条文规定
《安全生产法》 第十六条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
《安全生产法》第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《安全生产法》第五十四条 依照本法第九条规定对安全生产负有监督管理职责的部门（以下统称负有安全生产监督管理职责的部门）依照有关法律、法规的规定，对涉及安全生产的事项需要审查批准（包括批准、核准、许可、注册、认证、颁发证照等，下同）或者验收的，必须严格依照有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件和程序进行审查；不符合有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的，不得批准或者验收通过。对未依法取得批准或者验收合格的单位擅自从事有关活动的，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理。对已经依法取得批准的单位，负责行政审批的部门发现其不再具备安全生产条件的，应当撤销原批准。
8. 掌舵驾船的无证人员孙某应负事故主要责任。协助操纵船舶的马B参与了非法渡运，也负有责任。船主呼某未经批准，私造船舶，未经港监部门检验；5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于5月27日私自使用渡船到河对岸枣林坪看戏。这次马B借船时，没有明确制止，使得无证、无照船舶非法载人渡运，在这起事故中船主呼某负有一定责任。 对这起事故的上述责任者，建议山西省司法机关依法处理。 马A虽未参与事故的肇事过程，但偷桨、无证私自渡运，应严肃处理。 建议两省政府对这起事故负有管理责任的人员，根据国家和两省各自的决定，做出必要的处理。
9. 这起重大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府在贯彻国务院国发（1987）98号文件精神的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。
①山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用私船，监督措施不严，以致无证、无照非法渡运。
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②陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶，缺乏监督检查，没能及时发现和制止违章船舶的非法渡运。
10. 建议措施：
自然环境和客观条件比较差，港航监督部门安全管理难度大，建议交通部给予更多的关注。两省政府应进一步加强港监机构的建设，逐步解决乡镇船舶监督管理人员经费不足问题，创造一个较好的工作环境和条件，改进对水上交通安全的管理工作。
这起事故发生在两省界河，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属。在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有的规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。建议两省有关部门对黄河界河上渡口的设置、管理，船舶的检查，监督事故的调查处理等问题，进行协商，形成共识，订出具体办法，共同遵守，并报上级主管部门备案。
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《安全生产事故案例分析》模拟试卷四
[考试注意事项]
一、本考试由一部分组成，共4题（第一题35分，第二题25分，第三题20分, 第四题20分），满分100分。
二、试卷全部为主观评分题，答案写在答题纸上，否则无效。
三、本考试全部时间为180分钟，终了时间一到，应考人员一律停笔，等候监考人员收点试卷及答题，全部考试结束后，须待监考人员将全部试卷及答题纸收点无误，并宣布本考试结束，方可离开考场。
案例一 公司车间机械伤害事故
【案情】
20xx年9月17日晚，某公司生产部挤塑车间发生一起工伤事故，现将事故通报如下。
一、事故基本情况
当事人：刘某
参加工作时间：20xx年3月，本工种工龄12个月
安全教育情况：接受过入厂三级教育
受伤部位：左手挠骨中段
伤害程度：轻伤
致害物：单工位吸塑机辅助压模架（171F门吸塑模）
事故经过
9月17日晚上约22：30分左右，挤塑车间6#单工位（设备编号：599-129）操作工刘某在操作设备生产时，未能严格遵守安全操作规程，擅自对安全门及行程开关进行捆绑（短接），使设备在运行状态下，失去了安全联锁功能。当刘某发现吸塑辅助压模架压刀移位，设备已经处于自动生产状态，但是刘某在没有停机的情况下，用左手伸进危险区域对压刀位置进行调整修正，被迅速下行的辅助压模架压着左手小臂，造成左手挠骨中段骨折。
【问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下问题
1. 根据上述资料分析这起重大事故发生的直接原因
2. 根据上述资料分析这起重大事故发生的间接原因；
3. 提出防止同类事故发生措施的建议；
4. 根据国家相关法规，提出事故责任处理建议？
案例一 公司车间机械伤害事故参考答案
1. 造成本次事故的直接原因是违章操作：
a.当晚刘某未能严格遵守安全操作规程，擅自对安全门及行程开关进行捆绑（短接），使设备在运行状态下，失去了安全联锁功能。
b.当压刀移位需调整时，没有按照安全操作规程要求停机进行。
2. 造成本次事故的间接原因是管理松懈和设备本质的不安全。
管理松懈集中体现在三个方面：车间管理层对安全生产重视度不够、安全培训教育不够和监督管理力度不够。当事人安全意识淡薄，在设备异常情况下违章操作，归根结底是安全 22
培训教育工作做的不够。另外一个很重要的原因就是我们的不够重视和监督管理不力，吸塑机安全门及联锁开关是为了避免操作者在设备正常生产时进入危险区内的一个保护装置，是设备本质安全的重要组成部分，不允许人为的对其进行破坏或使其处于失效的状态。但仍有一些员工违反安全操作规程，人为短接行程开关。挤塑车间一直未能足够重视和采取有效的管理手段，违章现象“屡禁不止”！
此外，工装辅助压架及压刀容易移位，造成工人生产时，需频繁调整压刀，不仅影响生产效率，也增加了工人操作设备的风险度，是造成本次事故的间接原因。
3. 事故防范措施建议：
为了预防事故的再次发生，责令挤塑车间迅速整改，改变安全管理不力的现象，扭转安全生产不利的形势。
a.车间管理人员要改变观念，各级管理人员要提高对安全的认识，
明确每个人的安全责任。
b.在车间内部开展“抓安全，反违章”活动，加大车间班组两级的日常安全监督检查力度，对违章者进行严肃处理，对违章者所在班组长实行工资考核，并在每月业绩考核中体现。
c.车间组织一次全员安全培训，强化员工的安全生产意识，提高员工安全素质。另外，组织全体班组长进行一次安全管理知识教育，提高班组长的安全管理能力。
d.加强宣传教育。生产部其他车间要引以为戒，在班组班前会上进行宣传教育，提高生产部整体安全素质。
4. 事故责任处理的建议是：
a.对挤塑车间在生产部内部通报批评。
b.当事人刘某安全意识淡薄，违章操作，是造成此起事故直接责任者。按照《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》（QC/KL5210.001-2002）4.2.3条规定，扣罚刘某100元
c.挤塑车间吸塑一组主管组长对此起事故负有管理责任；当班班组长是事故当事人的直接管理者，对此起事故负有管理责任，按照《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》（QC/KL5210.001-2002）4.2.3条规定，扣罚部分工资；
d.挤塑车间主任对车间的安全管理不力；车间当班副主任对本次事故负有管理责任。按照《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》（QC/KL5210.001-2002）相关规定扣罚部分工资。
e.此起事故在生产部内部通报，请各车间、班组张贴此事故通报，向工人通报此起事故，达到宣传教育的目的。
案例二 某乡办煤矿瓦斯爆炸事故
【案情】
某乡办煤矿，设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重，没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一安排和记录。
矿井附属材料及防火设施、器材存放混乱；放炮时，一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。
该矿煤尘具有爆炸性，井下未设置防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产，14时班下井工人72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，南翼停电，当时主扇风机和局扇风机都没有开启。17时30分全矿来电，主扇风机和局扇风机仍没有开启。瓦斯 23
检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地，引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起重大事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元（时值）。
【问题】分析上述案例，回答以下问题：
1. 事故勘察典型证据有哪些？
2. 这起事故勘察重点是什么？
3. 该矿矿长应负何种事故责任？
4. 按伤害程度分这起事故属何种事故类型？
5. 伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？
6. 导致这起事故的直接原因？
7. 导致这起事故的间接原因有哪些？
8. 违反的有关法律条文？
9. 追究责任的相关依据有哪些？
10. 根据《安全生产法》提出初步处理建议；
11. 这起事故直接经济损失的统计范畴？
12. 这起事故间接经济损失的统计范畴？
13. 应采取哪些措施预防同类事故的发生？
案例二 某乡办煤矿瓦斯爆炸事故参考答案
1. 这起事故勘察的典型证据是瓦斯浓度、煤尘爆炸性、电缆遗留物、爆炸的发展方向等。
2. 这次事故勘察的重点是瓦斯浓度多大，煤尘是否参加爆炸、电缆带电状态。
3. 这起事故该矿矿长应负领导管理责任。
4. 按事故程度划分为：特重大伤亡事故
5. 按事故类型划分：瓦斯爆炸事故
6. 导致这起事故的直接原因：
①由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；
②该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；
③井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。
7. 导致这起事故的间接原因：
①该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；
②矿安全管理不足，表现在许多方面，如：
A安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等；
B三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等；
C井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；
D该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。
8. 违反的有关法律条文规定及其行业规定
《安全生产法》第十九条 矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
《安全生产法》 第二十条 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
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《安全生产法》第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《安全生产法》第二十三条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。
《安全生产法》第二十四条规定 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《安全生产法》第二十七条 矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。
《安全生产法》 第三十五条 生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
《安全生产法》第三十六条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
9. 追究该事故责任的相关法律依据是：国务院第302号令、《安全生产法》、《安全生产行政复议暂行办法》、《煤矿安全生产监察条例》、《安全生产违法行为处罚办法》等。
10. 根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任；根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任；根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。
11. 事故直接经济损失统计范畴：人身伤亡后所支出的费用、善后处理费用等；
12. 事故间接经济损失统计范畴：停产、减产损失价值 、补充新职工的培训费用等。
13. 事故防范措施建议：
①安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿；
② 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；
③按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；
④按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育。
案例三 重庆綦江县虹桥特大坍塌事故
【案情】
19xx年1月4日，重庆綦江县虹桥发生特大坍塌事故，导致40人死亡，14人受伤，造成直接经济损失631万元。事故相关责任人受到法律处理，即：纂江县县长、县委书记张开科被重庆市第一中级人民法院判处无期徒刑，县委副书记林世元被判处死刑，缓期两年执行，相关责任人都受到了相应的行政处分。
【问题】根据案情，试分析如下问题：
1. 我国安全事故行政责任处罚的法规有哪些？
2. 我国安全事故刑事责任处罚的法律依据是什么？
3. 我国安全事故罪的最高刑事处罚力度是多少年？
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4. 分析及论述我国安全事故刑事处罚的规定？
案例三 重庆綦江县虹桥特大坍塌事故参考答案
1. 我国涉及行政责任处罚的法规主要有《安全生产法》、《职业病防治法》、《特大安全事故的行政责任追究规定》、《安全生产违法行为处罚办法》等。
2. 我国涉及安全事故刑事责任处罚的主要法律依据主要是《中华人民共和国刑法》。
3. 安全事故罪的刑事处罚最高力度一般是3－7年。
4. 我国刑法对安全生产相关犯罪违法行为的惩罚追究三类刑事责任：一是危害公共安全罪，刑法第131～139条，规定了重大飞行事故罪、铁路运营安全事故罪、交通肇事罪、重大责任事故罪、重大劳动安全事故罪、危险物品肇事罪、工程重大安全事故罪、教育设施重大安全事故罪和消防责任事故罪9种罪名；二是第146条规定销售伪劣商品罪，包括生产、销售伪劣商品罪、生产、销售不符合安全标准的产品罪；三是第397条规定渎职罪，包括滥用职权罪、玩忽职守罪。这一条规定国家机关工作人员过失或带故意、滥用职权或者玩忽职守行为的渎职罪，一般处罚<3年或拘役，严重者处罚3～7年。除了工程重大安全事故罪的最高刑量是5－10年外，其它安全事故罪的较高量刑均是3－7年。
案例四 安全评价机构出具虚假证明案
【案情】
某化工（集团）有限公司欲投资设立一家生产剧毒磷化物的工厂，委托某安全服务中心对其项目进行安全评价。该安全服务中心接受委托后，在对项目进行考察时发现了几个不能保障安全的因素：一是，供水水源距离不符合国家规定；二是，生产工艺不完全符合国家标准；三是，储存管理人员不适应生产、储存工作的要求。集团公司筹建项目负责人对安全服务中心的考察人员说：“你们拿了钱，只管好好办事就行了，照我们的意思来，其他的都好说。要不我们就换人。”
随后，集团公司将原定的报酬标准提高了1／3。安全中心明知有问题，但不愿意失去这个机会，便按照集团公司的意思，出具了筹建项目符合要求的安全评价报告。集团公司持这份安全评价报告向所在地的省人民政府经济贸易管理部门提出申请，省经济贸易管理部门在组织专家审查时，发现安全评价报告和其他有关材料存在一些疑点，经过进一步审查，发现安全评价报告严重失实，是一份虚假的报告。
【问题】试根据案情，分析如下问题：
1. 试分析本案中安全评价机构应对哪些行为承担责任？
2. 试论安全评价机构在当前形势下应发挥的作用和应秉持的原则？
3. 分析案情的责任和提出处理建议？
案例四 安全评价机构出具虚假证明案参考答案
1. 这是一起安全生产中介服务机构与生产经营单位互相串通，出具虚假安全评价报告的案例。随着我国社会主义市场经济体制的进一步建立和完善，各类中介服务机构在经济生活中将发挥越来越重要的作用。安全生产中介服务机构，包括承担安全评价、认证、检测、检验的机构，是指接受生产经营单位的委托，为生产经营单位提供有关安全生产技术服务的 26
机构。以前，这些服务职能主要是由有关行政管理部门直接承担的。随着改革的深化和政企分开、政事分开，相关的安全生产技术服务职能将主要由有关安全生产中介机构承担。可以说，安全生产中介机构无论对生产经营单位的安全生产管理工作，还是对政府有关部门的安全生产监督管理工作，都有十分重要的意义。
2. 安全生产中介机构出具的证明，是生产经营单位和负有安全生产监督管理职责的部门进行有关安全生产决策的重要依据，一些法律、行政法规也规定进行相关的生产经营活动应当有相应的安全评价、检测、检验证明。如，《危险化学品安全管理条例》第9条规定，设立危险化学品生产企业，应当向省、自治区、直辖市人民政府经济贸易管理部门提出申请，并提供包括安全评价在内的一系列文件。第17条规定，生产、储存、使用剧毒化学品的单位，应当每年对其生产、储存装置进行一次安全评价；安全评价报告应当对生产、储存装置存在的安全问题提出整改方案。安全评价报告应当报所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全生产监督管理综合工作的部门备案。鉴于安全生产中介服务机构出具的证明在安全生产工作中的重要作用，其是否客观、真实，直接影响到有关安全生产决策的科学性与合理性，进而影响到能否切实保障安全生产，因此，《安全生产法》第62条明确规定，承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责。这一规定旨在明确安全生产中介服务机构的责任，增强其责任心。因此，安全生产中介服务机构必须保证其出具的证明客观、真实，否则，就应当依法承担相应的法律责任。因此造成重大事故，构成犯罪的，依法追究其刑事责任，并撤销其相应资格。
3. 本案中，化工集团公司委托安全生产服务中心进行安全评价，符合法律规定的。但是，在安全生产服务中心发现筹建项目的问题后，化工集团为了尽快取得审批，不是采取措施予以改进，而授意安全服务中心提供虚假的安全评价报告；安全服务中心不坚持原则，为了一时的经济利益，按照委托单位的授意出具了虚假的评价报告，这是典型的互相串通，出具虚假证明，严重违反了《安全生产法》的上述规定。鉴于该虚假安全评价报告被管理部门及时发现，没有造成严重后果，因此，尚不够追究刑事责任。但必须予以相应的行政处罚，没收安全生产服务中心的违法所得，并处以相应数额的罚款，同时撤销其从事安全生产技术服务工作的资格。
27
《安全生产事故案例分析》模拟试卷五
[考试注意事项]
一、本考试由一部分组成，共4题（第一题20分，第二题20分，第三题30分, 第四题30分），满分100分。
二、试卷全部为主观评分题，答案写在答题纸上，否则无效。
三、本考试全部时间为180分钟，终了时间一到，应考人员一律停笔，等候监考人员收点试卷及答题，全部考试结束后，须待监考人员将全部试卷及答题纸收点无误，并宣布本考试结束，方可离开考场。
案例一 砖厂挖土塌方事故
【案情】
农民陈某进城打工，发现一张“招工告示”称“某个体砖厂大量招工，包吃住，月薪1000元另加奖金”，于是前往位于郊区某乡村的砖厂，与老板王某洽谈。王某拿出的劳动合同最后有一行不起眼的小字：“受雇人员伤亡厂方概不负责”。陈某没有多想就签了合同。一个月后，陈某在挖土时忽然遇到塌方，身受重伤，丧失了劳动能力。王某以双方签订的劳动合同中已写明“受雇人员伤亡厂方概不负责”为由，不同意对陈某进行补偿。
【问题】根据案情，试分析如下问题：
1. 分析事故的性质及责任？
2. 应用《安全生产法》对事故进行剖析？
3. 分析本事故案例的典型意义？
案例一 砖厂挖土塌方事故参考答案
1. 这是一起典型的生产经营单位通过与从业人员签订“生死合同”，逃避依法应承担的赔偿责任的案例。“生死合同”是指生产经营单位与从业人员签订的含有“工伤概不负责”等内容，旨在发生生产安全事故后逃避应该承担的对从业人员的赔偿责任的协议。实践中，签订这类协议的主要是建筑、采矿等从事高度危险作业的单位。这类企业劳动保护条件差、隐患多、设施不全，生产中极易发生伤亡事故。因此，有的生产经营单位为逃避应该承担的责任，利用从业人员急于就业的心理，不依法与其签订规范的劳动合同，要求“工伤自理”。这种“生死合同”，以“合法”的形式，把生产经营单位应承担的赔偿责任推得一干二净，严重损害从业人员的合法权益，是一种无效合同，不受法律的保护。根据《劳动法》的规定，违反法律、法规的劳动合同以及采取欺诈、威胁等手段订立的劳动合同都是无效的劳动合同。
2. 《安全生产法》第44条第二款明确规定：“生产经营单位不得以任何形式与从业人员订立协议，免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任。”“生死合同”正是生产经营单位为免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任而签订的协议，其内容直接违反《安全生产法》的规定。
3. 生产经营单位与从业人员签订“生死合同”，大都是采取欺诈、威胁或乘人之危等手段，并非是平等协商的结果。该案中的个体砖厂利用陈某急于工作的心理，与陈某签订含有“受雇人员伤亡厂方概不负责”条款的协议，显然是一种“生死合同”，属无效合同，是 28
不受法律保护的。无效劳动合同从订立的时候起，就没有法律约束力。本案中，陈某虽然与砖厂签订了含有“受雇人员伤亡厂方概不负责”条款的劳动合同，但这一人身伤害免责条款是无效的，不能以此免除或者减轻砖厂的赔偿责任。因此，陈某既可直接向砖厂所有人王某请求赔偿，也可向劳动行政主管部门申请处理，还可以直接向人民法院起诉，以维护其合法权益。
案例二 矿业公司干扰工会参加事故调查处理案
【案情】
某市矿业公司发生一起生产安全事故，造成8人死亡，直接经济损失达100万元。事故发生后，所在省煤矿安全监察局、市安全生产委员会与市工会组成了事故调查组，但矿业公司对事故调查处理不予积极配合，认为工会不是行政管理部门，不应当参加事故调查。一名公司领导甚至对参与调查的工会同志不理不睬，声称：“这事跟工会有什么关系，你们瞎掺合什么？”在召开事故调查有关会议时，公司领导坚持不让工会的同志参加。事故调查组一直向公司领导讲解工会有权依法参加事故调查处理的道理，但公司领导拒不接受。事故调查处理因此受到阻挠。
【问题】
1. 分析事件性质？
2. 矿业公司的行为违反了哪些法律规定？
3. 按政策规定，提出如何处理事件的建议？
案例二 矿业公司干扰工会参加事故调查处理案参考答案
1. 这是一起生产经营单位干扰工会参加生产安全事故调查的案例。工会是工人阶级的群众组织，代表从业人员的利益，依法维护从业人员的合法权益。工会参与事故调查处理，是其一项法定权利。因此，本案是一起违法事件
2. 《安全生产法》第52条明确规定，工会有权依法参加事故调查，向有关部门提出处理意见，并要求追究有关人员的责任。《劳动法》、企业职工伤亡事故报告和处理条例、特大事故调查处理程序暂行规定等法律、行政法规对此也作了明确规定。工会依法参加事故调查，任何单位和个人都无权非法干涉。
3. 本案中，矿业公司不允许工会参加事故调查，侵害了工会的权利，是错误的，应当予以纠正。鉴于事件未导致严重的后果，因此对相关责任人和直接当事人进行教育处理，其他相关企业领导人员或负责人应该从这一事件中吸取教训。
案例三 某钻井高处坠落事故应急救援预案案例
某钻井施工井架有30#架、40#架、50#架、70#架，井架上井架工的作业高度达20多米，钻台上的工作人员离地面有8m多，甚至在井架的地面连接过程中，工人的最高作业高度也大于2m；井架周边的机泵房、泥浆罐的最高作业点也均大于2m。并且钻井施工是野外作业，受到环境的影响较大。所以，在钻井施工中，高处坠落事故的分布工种较广。
高处坠落是指相关人员在从大于2m的高度发生坠落的事故，针对钻井施工过程中，井架高而大的特点，而且由于施工的特殊性—在作业下方无法搭设承重平台或安全网，一旦发 29
生坠落事故，将会危及生命安全。制定有关高处坠落事故应急救援预案
[问题]运用掌握的事故应急编制的理论和方法技术，设计上述钻井高处坠落事故应急救援预案？
案例三 某钻井高处坠落事故应急救援预案案例参考答案
1）高处坠落的应急预案目的： 2）基本任务：
3）应急管理小组人员组成和职责
4)钻井现场的危险辨识、评估及预防措施
针对钻井施工现场的特点，发生高处坠落可能的人员有：
① 井架工
② 钻台上工作人员 ③ 钻台上吊装人员
④ 钻台底座、钻盘螺丝加固人员 ⑤ 地面井架连接工作人员 ⑥ 机房工作人员 ⑦ 泥浆罐工作人员 ⑧ 水龙头操作员
5)风险评价
30
低风险 中风险 高风险
6）确定各工种风险及预防措施
7)事故处置
一旦发生高处坠落事故，迅速按照事故应急流程进行救援。通过项目击者或当事人调查事故发生原因，同时向保险公司索赔。若发生死亡事故，需安抚当事人家属，并按工伤事故赔偿条例给与赔偿。对于事故应详细记录，存档；及时教育，防止类似事故再次发生。
8）应急预案的演练、评估和修订
应急预案建立后，应组织预案中涉及的所有人员参与，并且应邀请有关人员作为观察员监督整个演练过程。在每次演练后，核对预案中的规定是否都被检查，组织人员进行评估。对演练过程中发现的问题及时提出解决方案，对预案进行修订完善。
案例四 黑龙江省鸡西矿务局前进小井煤矿瓦斯爆炸事故
【案情】
前进小井属黑龙江省鸡西矿务局某煤矿多种经营公司，始建于19xx年，设计能力为年产1.5万吨，可采储量为33万吨。该井冬季采用压入式通风，使用两台28KW局扇并联通风，
333矿井的总进风量512m／min，一段排风525 m／min，二段排风473 m／min，鉴定为高沼
气小井。
19xx年2月28日7时班，值班井长王××在班前会上安排：当班采上部煤，不准空顶作业，顶子要打直，在东十巷出货，一定要按规程作业。白班人员7时15分入井，7点20分井下停电，电工崔某某立即送电，约20分钟后，发生了瓦斯爆炸，共死亡28人，经济损失14.5万元，这是一起重大责任事故。
经调查发现东五路十三号煤层风门关闭不严，造成局部通风系统短路，风压变化，导致东五巷上帮采空区内积存的高浓度瓦斯泄入巷道；电钻电源线由于机车刮断，接头造成断路。各项规程和责任制不落实。工程设计安全措施不全，施工质量差，系统不正规等各种事故隐患。
【问题】分析上述案例，回答以下问题：
1. 该事故需要参照的案例分析规程有哪些？
2. 该事故调查组成员包括哪些部门？
3. 事故勘察典型证据有哪些？
4. 这起事故勘察重点是什么？
5. 按伤害程度分这起事故属何种事故类型？
6. 按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？
7. 导致这起事故的直接原因有哪些？
8. 导致这起事故的间接原因有哪些？
9. 违反的有关法律条文？
10. 应采取哪些措施预防同类事故的发生？
31
案例四 黑龙江省鸡西矿务局前进小井煤矿瓦斯爆炸事故参考答案
1. 这起事故分析需要参照的主要安全法规是：《企业职工伤亡事故分类标准》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《特别重大事故调查程序暂行规定》、《煤矿安全监察条例》等。
2. 按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大伤亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产监管部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。
3. 这起事故勘察的典型证据高浓度瓦斯泄入巷道；电钻电源线刮断，接头断路现象等。
4. 这次事故勘察的瓦斯浓度和电源线挂断。
5. 重大伤亡事故
6. 瓦斯爆炸事故
7. 导致这起事故的直接原因是东五路十三号煤层风门关闭不严，造成局部通风系统短路，风压变化，导致东五巷上帮采空区内积存的高浓度瓦斯泄入巷道；电钻电源线由于机车刮断接头造成断路，产生电火花，引起瓦斯爆炸。
8. 导致这起事故的间接原因矿井管理混乱，各项规程和责任制不落实。工程设计安全措施不全，施工质量差，系统不正规；职工队伍和技术人员素质低，安全管理人员思想麻痹。
9. 违反的有关法律条文规定
《安全生产法》第十九条 矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
《安全生产法》 第二十条 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
《安全生产法》第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 《安全生产法》第二十三条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。
《安全生产法》第二十四条规定 第二十四条 生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概算。
《安全生产法》第二十七条 矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。
《安全生产法》第三十六条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
10. 防止同类事故的措施建议：
①做好小井安全生产的技术改造，狠抓隐患管理，工程质量要求达到标准化。 ②切实加强干部、职工的技术培训工作，提高全员素质，杜绝“三违”事件的发生。 32
《安全生产事故案例分析》模拟试卷六
【考试注意事项】
一、本考试由一部分组成，共3题（第一题30分，第二题35分，第三题35分），满分100分。
二、试卷全部为客观评分题，答案写在答题纸上，否则无效。
三、本考试全部时间为150分钟，终了时间一到，应考人员一律停笔，等候监考人员收点试卷及答题，全部考试结束后，须待监考人员将全部试卷及答题纸收点无误，并宣布本考试结束，方可离开考场。
案例一 煤矿瓦斯爆炸
[案情]前进小井属黑龙江省鸡西矿务局某煤矿多种经营公司，始建于19xx年，设计能力为年产1.5万吨，可采储量为33万吨。该井冬季采用压入式通风，使用两台28KW局扇并
333联通风，矿井的总进风量512m／min，一段排风525 m／min，二段排风473 m／min，鉴
定为高沼气小井。
19xx年2月28日7时班，值班井长王××在班前会上安排：当班采上部煤，不准空顶作业，顶子要打直，在东十巷出货，一定要按规程作业。白班人员7时15分入井，7点20分井下停电，电工崔某某立即送电，约20分钟后，发生了瓦斯爆炸，共死亡28人，经济损失14.5万元，这是一起重大责任事故。
经调查发现东五路十三号煤层风门关闭不严，造成局部通风系统短路，风压变化，导致东五巷上帮采空区内积存的高浓度瓦斯泄入巷道；电钻电源线由于机车刮断，接头造成断路。各项规程和责任制不落实。工程设计安全措施不全，施工质量差，系统不正规等各种事故隐患。
[问题]分析上述案例，回答以下问题：
1. 该事故调查组成员包括哪些部门？
2. 经济损失程度级别属于哪级？
3. 导致这起事故的直接原因、间接原因分别有哪些？
4. 追究责任的相关依据有哪些？
案例一 煤矿瓦斯爆炸参考答案
1)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产综合监管部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。
2)按事故经济损失程度划分，事故属特大损失事故
3)导致这起事故的直接原因：东五路十三号煤层风门关闭不严，造成局部通风系统短路，风压变化，导致东五巷上帮采空区内积存的高浓度瓦斯泄入巷道；电钻电源线由于机车刮断接头造成断路，产生电火花，引起瓦斯爆炸。
导致这起事故的间接原因：矿井管理混乱，各项规程和责任制不落实。工程设计安全措施不全，施工质量差，系统不正规；职工队伍和技术人员素质低，安全管理人员思想麻痹。 33
4)追究责任的相关依据
z 国务院第302号令
z 《安全生产法》
z 《安全生产行政复议暂行办法》
z 《安全生产违法行为处罚办法》
案例二 农民工驾驶拖轮致残事故
【案情】
某港务局从外地招了一批农民工在拖轮船上工作。为了节省培训费，港务局只对他们简单交代了安全注意事项，而对港口作业存在的危险、防范措施以及事故应急措施根本没有提及。一日，公司所属的115号驳船在码头装油完毕后，港务局安排一艘拖轮拖带驳船离开码头。当拖轮船首接近115号驳船左舷2号与3号系缆桩之间时，农民工拖轮驾驶员王某指挥115号驳船船员带缆作业，而同为农民工的115号驳船船员徐某及同船水手李某并未提出反对意见，二人共同接过拖轮船员递交的一根包头缆开始作业。
在此过程中，拖轮驾驶员王某没有明示缆绳该系哪个桩位，徐库二人也未主动询问，便将包头缆套在2号系统桩上。钢缆套好后，拖轮驾驶员王某指挥将钢缆由2号桩换至3号桩，徐某便将钢缆由桩底往上拉。由于拖轮正随水流后退，钢缆绷紧，徐某的双手被轧在钢缆与系缆桩之间，致使双手除拇指外其余八指前二节被轧断。经医院鉴定，属于三级伤残。
【问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下问题：
1. 对这起事故进行基本定性？
2. 应用国家相关安全生产法规，分析这起事故的主要责任人？
案例二 农民工驾驶拖轮致残事故参考答案
1. 这是一起由于从业人员未经过安全生产培训、违反安全操作规程造成伤残的生产安全事故，是一起责任事故。
2. 《安全生产法》第21条规定，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的，不得上岗作业。第36条规定，生产经营单位人应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。本案中，由于港务局没有对招收的农民工进行安全生产教育和培训，导致作业人员安全生产知识缺乏。在此条件下，作业人员违反安全操作规程进行作业，从而造成此次生产安全事故。因此，本案中，港务局应对事故承担主要责任。同时，有关作业人员由于违章作业，对此次事故的发生负有直接责任。
案例三 烟花爆竹爆炸案
[案情]19xx年7月28日16时左右，某化建公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进入反应器内进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃性气体及氧气测定仪 34
测定可燃气体不合格。此后，在17时15分～19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气:21%；可燃气体爆炸极限百分比为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，公司2名操作工及1名临时工在反应器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下也未戴呼吸器进入塔内救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后某烟花爆竹工厂经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，大约在20时40分左右，1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余二人重伤。
[问题]根据上述事故案例，回答下述问题：
1) 该事故调查组成员包括哪些部门？
2) 化建公司的两名架子工应负何种事故责任？
3) 根据《安全生产法》提出初步处理建议；
4) 总结这起事故的教训；
案例三 烟花爆竹爆炸案参考答案
1)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起事故应由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）安全生产综合监管部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。
2)这起事故某烟花爆竹工厂的两名架子工应负直接事故责任。
3)该公司为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第80、82、85条，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任
4)这起事故暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题：
①安全管理制度不健全，落实不到位
该公司在检修工作方面特别是装置的安全检修规程还不十分完善，检修工作带有盲目性；另外，有的安全规章制度并没有真正落实到实处。
②领导及员工安全意识差，安全技术知识缺乏，责任心不强
该公司的领导及员工对安全生产工作的重要性认识不够，由于多年来未发生重大事故，安全防范意识淡化，但是在具体工作中不能落到实处。当安全与生产发生矛盾时往往重生产而轻视安全工作。违章指挥、违章作业现象时有发生。虽然该公司也进行了多种形式的安全教育，但是却不能真正掌握，安全技术素质较差，遇到紧急情况时，手忙脚乱，导致事故范围扩大。同时，也说明了该公司安全教育的力度不够。
③执法不严
企业的安全主管部门与安全管理人员要履行自己的神圣职责。安全否定一切，当安全与生产发生矛盾时，必须服从安全，要顶住任何压力。一定要严格按规章制度办事，安全问题不能含糊。
④安全管理滑坡
该公司的安全人员缺乏必要的工作经验和安全技术知识，对安全工作重要性的认识还有较大的漏洞，在关键时刻往往不能坚持原则。
35
案例四 起重机倒塌事故
[案情] 20xx年7月17日上午8时许，在沪东××造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力××工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生重大伤亡事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。
（一）600t×170m龙门起重机建设项目基本情况
（1）龙门起重机主要参数及主梁提升方法
600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m。主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t。
正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17＃分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿）与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。
（2）施工合同单位有关情况
20xx年9月，沪东××造船厂(甲方)有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂)与作为承接方的上海××建筑工程公司（乙方），以下简称电建公司、上海建设×××工程技术研究中心（丙方），以下简称建设工程技术研究中心、上海××科技发展有限公司（丁方）签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外）；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作（注：液压同步提升技术是丙方的专利）。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。
20xx年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈××的包工头与上海大力神××工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈××（非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈招用了25名现场操作工人参加吊装工程。
（二）起重机吊装过程及事故发生经过
（1）起重机吊装过程
20xx年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。
20xx年7月12日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过60%～100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。
20xx年7月13日，建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张××考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈××留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术8点正式提升主梁做好准备。
（2）事故发生经过
20xx年7月17日早7时，施工人员按张××的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业 36
（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。
（3）人员伤亡和经济损失情况
事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，建设工程技术研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。
事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。
[问题]分析上述案例，回答以下问题：
1) 按伤害程度分这起事故属何种事故类型？
2) 导致这起事故的直接原因、主要原因和重要原因分别有哪些？
3) 导致这起伤亡事故损失扩大的原因有哪些？
4) 应采取哪些措施预防同类事故的发生？
案例四 起重机倒塌事故参考答案
1)按事故程度，事故属于特别重大伤亡事故
2)导致这起事故的直接原因是：
①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因
②在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
导致这起事故的主要原因是：
施工作业中违规指挥是事故的主要原因。
电建公司第三分公司施工现场指挥张××在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。
导致这起事故的重要原因是：
吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因
由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。
吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。
3)导致这起伤亡事故扩大的原因是：
施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。
①施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但 37
没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。
②安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员做出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。
4）事故防范措施是：
①工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理
此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。
今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其它与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。
②必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理 在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实。
同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。
此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。
③有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。
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