儿科护理个案

一．现病史

主诉：咳嗽伴发热8天

现病史：患儿XXX,5个月，未婚，儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽，初时不剧，偶咳几声，后逐渐加重呈阵发性连声咳，咳时可闻及喉头痰音，不易咳出，白天较剧，伴气喘，稍气促，伴发热，体温最高达38.9℃，无发绀，无呕吐.腹泻.皮疹。曾至当地医院就诊，予:“头孢噻肟针”静滴抗感染4天，患儿病情无明显好转，又至省中医予“头孢西丁针，更昔洛韦针”抗感染2天“头孢呋辛针，更昔洛韦针，琥珀氢考”治疗2天，患儿体温下降，咳嗽仍较剧，今为进一步诊治收住我科，拟“急性支气管肺炎”入院。查体：T36.7摄氏度， P120次/分，R40次/分，WT 8.5KG,，营养发育中等，神志清，精神可，全身无皮疹及出血点，无口周发绀，无鼻翼扇动，咽部充血，，无渗出，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心律规则，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查（—）。

二．既往史

 出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重3350g，否认窒息史，否认抢救史。

喂养史：母乳+人工混合喂养至周岁，现为幼儿饮食，

出生发育史：二月抬头，四月翻身，生长发育同正常同龄人。

预防接种史：按预防接种。

生活习惯：否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。

家族史：父母体健，否认近亲结婚，无兄妹。否认有传染病史及遗传病史，否认家族中

三．社会心理史

 患儿无宗教信仰，经济状况一般。家庭关系和睦，家属非常关心。

四.实验室检查和辅助检查

五．护理评估和护理型态

1.健康感知—健康管理型态

患儿生于浙江杭州，家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到。

2.营养—代谢型态：

患儿营养良好，体温正常，水、电解质无失衡，全身皮肤完整，弹性良好。患儿胃纳欠佳，一日三餐饮食不是很规律，体重无明显增减。

3.排泄型态:

患者入院前排便每日一次，入院后环境发生改变，排便无规律。黄色成形软便，无便秘史。排尿正常，每日尿量400左右，尿色淡黄。

4. 活动－运动型态:

 患儿四肢肌力正常，活动自如。入科以来经常在病区内进行活动。

5．睡眠—休息型态：

患儿睡眠良好，每晚入睡7－8小时， 白天也能入睡1-2小时，休息情况良好。

6．认知—感知型态：

患者神志清，视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清晰，基本能理解健康宣教内容。

7．自我感知—自我概念型态：

家长中专文化，对患儿疾病不是非常了解。患儿对新的环境能逐渐适应，在家长的协助下能基本配合治疗。

8.角色－关系型态：

患儿家庭关系和睦，家长一直陪伴照顾，与医护人员沟通良好。

9.性－生殖型态：

无涉及

10.应对－应激耐受型态:

家长的压力源主要是担心患儿的严重程度及预后，情绪稍紧张，但能在医护人员的引导下主动述说自身感觉，应对应激有效，积极配合治疗和护理。

11.价值－信念型态:

患儿和家长无宗教信仰，对患儿的健康恢复充满信心。

六．护理诊断和护理措施

P1清理呼吸道低效

R/T:与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关。（1.28）

预期目标：三天后病人咳嗽咳痰有减少，痰液稀薄，能有效咳出

护理措施：1.环境：为病人提供安静、舒适、整洁的病房，保持室内空气清新、洁净，维持合适的室温（18—20摄氏度）和湿度（50%—60%）。

             2.饮食护理：给予优质蛋白质、丰富维生素和适量热量的饮食，每天多饮水，但不超过1500ML，避免辛辣油腻食物。

             3.病情观察：观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，神志，皮肤黏膜，血氧饱和度情况。及时发现和解决患儿异常情况。留取痰标本，观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的量、颜色和性状，以及咳痰是否通畅。

             4.遵医嘱正确使用抗生素和祛痰药，注意观察药物的疗效和不良反应。

             5.促进有效排痰：指导深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID，并教会家属叩击的方法。

             6.痰液粘稠时，可用吸痰法。吸痰动作要轻柔，严格执行无菌操作，每次吸痰时间不应超过15秒。

0：患儿能自行将痰咳出.（1.30）

Ｐ2体温过高

Ｒ/Ｔ　与肺部感染有关

预期目标：一天内体温能降至正常范围（1.28）

护理措施：１.卧床休息，保持室内安静。维持温度（１８～２２摄氏度）、湿度（５０％～６０％）适中、通风良好。

　　　　　２.告知家属衣被不可过厚，以免影响机体散热。但是如果有虚脱表现，应予保暖，饮热水。

　　　　　３.为保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用温热水擦浴，并及时更换被汗液浸湿的衣被。

　　　　　４.高热时每小时测量体温一次。退热处置一小时后复测体温，并随时注意有无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。

　　　　　５.体温超过３８.５时，给予物理或药物降温。

　　　　　６.生命体征监测，观察呼吸脉搏，神智意识情况。

0：患儿体温36.7.3摄氏度（1.30）

Ｐ3营养失调：低于机体需要量

Ｒ/Ｔ与机体消耗增加、食欲减退有关(1.29)

预期目标：患儿在住院期间能够保证基本的营养需求。

护理措施：1.制定全面的饮食营养计划：给予优质蛋白质、丰富维生素和高热量易消化的饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。少量多餐，避免油炸食品及易产气食品。

          2.增进食欲：增加饮食的品种，采用患儿喜欢的烹调方法。患儿进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。

3．哺喂时应耐心，每次喂食应将患儿头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。

４.进食有困难时，可按医嘱静脉补充营养。

  O:病人目前营养状况尚好。（1.31）

P4知识缺乏： 患儿及家长缺乏有关疾病的治疗和护理

预期目标：患儿家长能基本复述疾病的相关注意事项

护理措施：1.耐心向患儿家长解释支气管肺炎的病因、临床表现、治疗护理和护理，消除家长的疑惑。

          2.向家长介绍其他病人的治愈情况，给予家长和患儿康复的信心。

          3.教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期就能得到及时控制。

O:患儿家长对疾病知识基本表示理解（1.31）

P5：潜在并发症：心力衰竭

R/T:与心功能下降、肾动脉血流减少、血粘滞度增高有关(1.28)

护理措施：1.评估病人的病情，观察呼吸困难、咳嗽咳痰、尿量、血压、心率情况。

2.避免诱因：情绪激动、饱餐、用力排便、上呼吸道感染等

O:无心力衰竭发生。（2.1）

七．健康指导

１.指导家长加强患儿的营养，保证摄入足够的蛋白质及维生素，要营养平衡，纠正偏食。

２.增强体质，多进行户外活动，多晒太阳。加强体格锻炼，加强呼吸肌的肌力与耐力，提高呼吸系统的抵抗力和适应环境的能力。

３.小儿的居室应干净整洁宽敞，采光好。要经常清洁，保持通风良好。成人应避免在小儿房间吸烟，保持室内的空气清新。

４.在气候骤变时，要及时增减衣物，既要注意保暖避免着凉，又要避免过多的出汗。尽量避免去人多的公共场所，以防增加感染的机会，

５.告知家长儿童支气管肺炎的相关知识,如发现小儿出院后有身体不适应该立即来医院复查,进行诊治.

                                                     

                                                        2013/2/2

第二篇：儿科个案护理表

科室：              儿科           病区：      个案发生时间：   年    月    日

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