辩证施护个案护理病历
科别 内三 姓名 罗美顺 诊断 慢性胃炎伴出血
20##年 2 月 8 日
责任护士：XXX
入院评估表
科别内三 姓名罗美顺性别女 年龄42 床号 19 住院号31946
职业 个体 民族汉 文化程度初中 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有
过敏史：无 有 发病节气立春
入院时间 2012 年 2 月 8 日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他
入院诊断：中医胃脘痛 证型 肝郁脾虚 西医 慢性胃炎
主诉 胃脘痛1年再发加重1周
主要病情 患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸 嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调
既往史
一、生命体征：T 36.5 ℃ P 70 次/分 R 20 次/分 BP 110/70 mm Hg 体重 40 kg
二、四诊内容
（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他
2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他
3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他
4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、
5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他
6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他
（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他
2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他
3. 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他
4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他
（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他
2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他
3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他
4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他
5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他
6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他
7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他
8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他
（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他
2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他
三、心理社会评估
1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他
2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他
4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理
6. 生活起居：合住、独居、其他
主管护士签名 XXX 上级护士或护士长签名 XXX 时间 2012 年 2 月 8 日
护理诊断/问题项目表
科别 内三 姓名 罗美顺 性别 女 年龄 42 床号 19 住院号 31946
评价：A. 已解决，稳定。
B. 基本解决，有明显改善。
C 变化不明显，稍有缓解。
D. 无进展，未解决。
E. 恶化。
护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导
1P 舒适的改变---胃脘胀痛
8\2 10:00 1）嘱病人多卧床休息
2）注意胃脘部保暖，特别是做腹部艾灸时
3）胃脘部胀痛时可顺时针按摩腹部，或按压内关、合谷、足三里
4）多巡视、多与病人交谈，或开电视给病人看以分散其注意力
5）中药宜热服，服后盖被保暖
2P 忧郁
8\2 10:00 1) 注重病人的精神调摄，多给予蔬导，使其神志安宁，精神愉快
2）指导家属多关心、多安慰病人
3）指导病人多吃深水鱼、菠菜及适量的香蕉以调节情绪，给予脾胃病饮食养生
知识宣教:如饮食中加一些当归、黄芪、酸枣仁、百合、园肉等以健脾养心安神、
4）遵医嘱予抗忧郁药物口服
3P 营养失调：低于机体需要量
8\2 16:00 1）给病人讲解饮食调理的重要性、必须性、长期性
2）鼓励病人高蛋白、高维生素、高热量、易消化的软食或半流食，注意食物的色
香味，少量多餐，不宜过饱，忌辛辣、肥甘粘腻、寒凉之品，忌浓茶、咖啡、
及酸性等刺激性饮料。
3）忌喝浓的鸡汤及过甜的食物以免胀气，如嗳气频频、脘腹胀满不适可常吃山楂
神曲茶
4P 睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关
8\2 17:00 1）指导病人生活起居有节、生活规律，
2）病人睡前遵医嘱予足浴，忌谈论兴奋话题
3）保持病区安静，为病人提供最好的睡眠环境
5P 活动无耐力
9\2 10:00 1）与病人沟通，给其解释适当参加体力活动以增强体质的必要性
2）讲解活动的目的、方法、注意事项，并商讨活动计划
16:00 2）指导病人活动：循序渐进，床上—床边—室内—室外，注意安全，可采取散步、
做操等，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜
6P恐惧
9/2 09:00 1）加强护患沟通，耐心地向患者介绍检查方法、安全性、医生的技术水平指导
患者术中与医生的配合技巧，尽最大努力减少患者的应激反应
2）护士交谈时语言诚恳、亲切，通过交谈解除病人的忧虑和恐惧，减轻患者的心。
理负担，以征得患者的同意及合作
9/2 09:30 3）指导患者服药饮水,接着排6次~7次大便，直至大便为清水样，中午禁
食，下午开始检查，需有家属陪同，检查前进食固体食物，禁水
9/2 15:00 4）术中动作轻巧、准确地配合医生插镜。插镜开始至肠镜到达回盲部全过程
检查，
密切观察病人的面色、心率、脉搏、腹部情况，注意询问病人的感受，预防
检查中出现的并发症如肠出血，肠穿孔的发生。
出院评估表
科别 内三 姓名 罗美顺 床号 19 住院号 31946
入院日期 20##-02-08 手术日期
出院日期 20##-02-18 手术名称
出院诊断：中医 胃脘痛 西医 慢性胃炎
疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。
一、出院评估
1. 对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。
2. 心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。
3. 自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。
4. 皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。
5. 宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。
6. 宣教方式：讲解、示范、宣传单。
7. 对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。
8. 并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。
二、出院指导
（一）用药指导
1. 按医嘱服药 奥美拉唑 每次2# 12小时1次
2. 特殊用药指导无
（二）养生指导
1. 生活起居 起居有常，生活规律，温湿度适宜
2. 情志调节 畅情志，增加户外活动，增加社交
4. 日常活动 宜低强度：慢跑、登山、气功、做早操
5. 功能锻炼 无
（三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）
定期复查胃镜 不适时随时就诊
主管护士 XXX 护士长或上级护士 X X X 日期 2012 年 02 月 18 日
护理体会（小结）：
1、胃病属于慢性疾病，不是一朝一夕可以治好的，普遍存在反复发作现象。现代社会的快节奏总让人们为如何保胃伤透了脑筋，胃病应三分治七分养，慢性胃炎的护理工作十分重要，在临床治疗慢性胃炎及预防发作中发挥着重要的作用。
2、针对慢性胃炎，从生活、药物、心理上进行全面积极的护理，使患者逐步达到规范化用药，增强患者自我保健能力，正确面对疾病
3、应加强宣传，使患者生活规律化，急性发作或症状明显时应卧床休息，避免精神紧张和过度疲劳，保持乐观情绪；加强饮食管理，进丰富而容易消化的营养食物，不暴饮暴食，避免进粗糙而刺激性食物，根据病情变化，可进流质或半流质
4、对养生保健及慢性胃炎饮食疗法有了更深刻的理解
发言
第二篇：护理病历评分表)
辽宁医学院附属第一医院
护理表格评分标准（2010.11.15修订）
科别： 姓名： 住院号： 实扣分：
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