结肠息肉EMR术后并消化道出血个案的中西医结合治疗和护理体会 消化内科 徐辉

【摘要】目的 通过中西医结合的护理为消化系统急性出血的患者，提高疗效，缩短病程，减轻患者经济负担。 方法 介绍一例结肠息肉EMR术后并发急性下消化道出血通过中西医结合的方法对其治疗和护理 结论 用中西医结合的方法治疗和护理在一定程度上提高了疗效，缩短了病程，减轻了患者的经济负担。

【关键词】EMR术后 消化道出血 中西医结合 护理

结肠息肉是肠黏膜表面上的隆起性病变,多见于直肠及乙状结肠.体积较小带蒂的非肿瘤性息肉，多数为良性，一般不易发生恶变；如果体积较大、宽基广蒂的息肉，则极有可能恶变为癌，且多发性息肉的癌变几率增加内镜黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection,EMR) 已逐渐成为目前治疗消化系统息肉的最有效手段。其治疗原理为利用高频电刀在内镜直视下将消化道局部黏膜完整连续的切除,由于消化道壁分层结构的特点,在病变局限于黏膜层时,可将该处黏膜完整剥离切除,达到和开放外科手术完全切除的效果,使对早期消化道肿瘤经济有效的治疗方法.结肠息肉切除术最常见的并发症是术后出血，大约占结肠息肉切除术的1%-6%【1-3】。其中只有不超过50%的息肉在切除后立即出血【2,3】,更多的是发生在术后几天至两周的迟发性出血【3】.现将我院20xx年11月一例结肠息肉EMR术后12h并发下消化道急性大出血患者通过中西医保守治疗的护理体会介绍如下。

1 临床资料

患者老年男性，76岁，反复腹泻，便血半年余加重一周。患者右脑萎缩，智商低。于20xx年11月17日上午在我院内镜中心全麻下行结肠息肉EMR治疗术，术中顺利。于14：00安全返回病房，执行结肠息肉EMR术后常规护理，医嘱给予暂禁食水，并给于止血，消炎，营养及电解质类药物应用。心电监护示波：窦性心律，律齐，血氧饱和度为98--99%，血压：119--138/59--83mmHg之间。考虑患者右脑萎缩，夜班护士少允许留陪护1人，着重告诉24h内绝对禁食禁饮。患者液体于20:10顺利输完无反应。20:30诉饥饿，与家属争吵后，趁医护人员及家属不备自行走出病房吃烩面4两，鸡腿200g。21:30患者家属反映患者血便两次，量不多。立即告知值班医生后给予力尔宁针0.2皮下注射，密切观察病情变化。患者从凌晨02：00开始间断排出鲜血便约2000ml，立即建立四路静脉通路，积极对症处理并先后共给予悬浮红细胞8U静脉输入。凌晨04:00患者呼吸，血压，心跳骤停，立即给予肾上腺素1mg,可拉明0.375g分别静脉推注，并加快多巴胺的静脉输入速度，将生长抑素250ug/h改为500ug/h，继续输入706代血浆，30分钟检测生命体征一次。07:00患者血压为90/60mmhg，呼吸，心律也恢复正常，未再排血便。并从当日开始除补充电解质及营养药外又给予金不换

注射液20mi加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，云南白药1g凉开水10ml口服，每日3次。通过中西医结合保守治疗10日后痊愈出院。

2 讨论

2.1出血急性期的护理

由于发病突然，失血量较大，病情危重，常可引起出血性休克。首先要禁食，出血缓解或停止出血24h后可以按医嘱进食流质，并逐渐加量进食。出血时让患者绝对卧床休息，密切观察病情变化。记录24h出入水量，观察血压、脉搏、呼吸、面色、皮肤变化、排二便情况，重点观察大便的颜色和量，尤其是血压和心率的监测。并进行综合分析判断，根据血压情况调整输液速度，防止输液过快而发生肺水肿.警惕患者口渴，烦躁，出冷汗等临床症状，并做详细记录。

2.2一般护理

由于患者此时体质较差，嘱其多卧床休息。但应鼓励和协助患者经常更换体位，预防褥疮发生。患者病情较重，抵抗力低下，极易发生各种感染，做好口腔护理，预防口腔感染，并做好通风等环境清洁，减少其它感染的机会。患者出血量大，全身乏力，卧床时间久，应加强皮肤的护理，特别是要保持肛周皮肤以及床单位的清洁和干燥，避免受压部位出现红肿，必要时可以使用气垫床。

2.3出血后稳定期的饮食护理

出血后的饮食非常重要。李会荣等【4】认为分阶段饮食可减少胃肠刺激、减轻胃肠负担、恢复胃肠功能。急性发作期:禁食，目的是减少粪便的形成

【5】。此期需控制对出血面进行机械和化学性的直接刺激，降低胃肠蠕动。可通过静脉补充营养，以保证足够的血液及电解质。少量出血或出血基本控制后:流质饮食。出血患者多好伤阴津【6】，宜用养阴生津之品如：山药、莲子、百合、薏米仁等熬成粥油。并补充足够的液体和电解质。出血停止后5～7 天：流质饮食，且在流质饮食的基础可上给予少量无渣饮食，基本原则是：高热量、高蛋白质、富含维生素易消化的无刺激性、纤维素少的饮食【7】。术后7天仍无出血现象，生命体征平稳进普食，避免生，冷，硬及辛辣刺激性食物。

2.4心理护理

患者右脑萎缩智商低下，缺乏对本病的认识与了解，情绪波动较大，尤其是出血抢救意识恢复后，情绪更恶劣，产生恐惧、焦虑、忧郁、悲观失望等不良心理反应，甚至伤人毁物等过激行为。这时，护理人员要用热忱的态度，和蔼的语言去面对患者，经常沟通交流，多巡视病房，声音温和，主动关心，照顾患者，尽量满足其合理要求，使其情绪稳定。在医疗制度允许的情况下，帮助患者及家属分析病情及预后，指出当前应如何主动配合治疗，取得阶段性的治疗效果。使他们增强生活的希望，树立战胜疾病的信心，并加强家属的工作，共同帮助病人。

2.5出院健康教育

出院前,主管医师和护士向患者及家属介绍营养膳食、正确服药、活动与休息、复查时间。由于结肠息肉易复发，又有恶变的可能，嘱患者1年内要进行结肠镜检查，如未发现再发息肉，可在2年后再进行结肠镜检查，以帮助患者

提高自我保健能力，促进患者进一步康复。指导和帮助患者及家属了解有关疾病的一般知识，学会家庭自我护理，并向家属讲解有关疾病的知识。

3 体会

3.1经验教训

本病例属于个案，出血量较大，又发生在夜班，有一定的偶然性。但是此案例的发生告诉护理人员，充分告知患者和家属手术风险，并且一定做好患者及家属术前术后的饮食指导及健康教育，加强责任心，夜班增加巡视病房的次数，合理增加护理人员夜班人数。

3.2患者术后的依从性

绝大部分患者都能遵医嘱用药，饮食等。本病例中的患者由于特殊病情只能做到部分依从性，从而有可能影响或延误治疗。改善依从性必须加强医护患沟通，简化治疗方案，创造良好的住院环境，加强护理干预。

3.3中西医结合治疗护理的好处

消化道出血在我科以往的治疗和护理中病程一般是14天左右，而通过中西医结合的治疗和护理缩短了病程，减少了患者的痛苦和经济负担又提高了疗效。

4.小结

EMR术具有操作简便、创伤性小、恢复快、住院时间短等优点，患者也易于接受。出血算是结肠息肉切除术最常见的并发症，大约占结肠息肉切除术的1％～6％。本病例发生后，情况危急，值班医护人员针对患者的特殊病情进行分析，对病灶局部情况和患者的全身情况进行综合评估后，果断做出正确治疗方案，为挽救患者生命赢得了宝贵时间。通过中西医结合的治疗和护理，患者的出血点很快愈合，治疗效果满意。

参 考 文 献

[1]Gibbs DH,Opelka FG,Beck DE,et al.Postpolypectomy colonic

hemorrhage[J].Dis Colon Rectum,1996,39(7):806-810.

[2]Rosen L,Bub DS,Reed JF,et al.Hemorrhage following colonoscopic polypectomy[J].Dis Colon Rcetum,1993,36(12):1126-1131.

[3]Macrae FA,Tan KG,Williams CB,et al.Towards safer colonoscopy:a report on the complications of 5000 diagnostic or thereapeutic

colonoscopies[J].Gut,1983,24(5):376-383.

【4】李会荣，李艳华.消化性溃疡并出血的饮食护理[J].中外健康文摘，2007,4(10)：1448-1449

[5]周平红，徐美东，陈巍峰，内镜黏膜下剥离术[J].中华消化内镜杂志，2007,，24(1) ：4-7

【6】段广瑾,陶永玲,李红霞,赵海燕，上消化道出血的中西医结合护理 华北煤炭医学院学报 2004.6（1）3

【7】丁丽楠，赵艳，季秀英，上消化道出血护理体会.中国现代内科学杂志，2006,01（6）:74-75

第二篇：护理个案_外科 2

护理个案

床号：26 姓名：刘明明 性别：男 出生地：淮南 年龄：37岁 民族： 汉 单位：无 婚姻：已婚 职业：农民 家庭住址：淮南潘集区杨圩村

【主诉】右腹股沟肿块1月

【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。

【输血史】否认输血史。

【过敏史】否认食物、药物过敏史。

【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。

【婚育史】已婚育，配偶体健。

【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。

体格检查

T:36.8℃ P:80次/分 R:16次/分 BP：130/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。

【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。

【初步诊断】

右腹股沟斜疝

【诊断依据】

1、右腹股沟肿块1月

2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。

【鉴别诊断】

腹股沟直疝：疝块位于腹股沟韧带内上方，由直疝三角突出，疝块外形为半球形，基地宽大，还纳后压迫内环不能阻止疝突出。

【诊疗计划】

术前

1、外护三级，膳食自理。

2、完善各项理化检查（三大常规、肝肾功能、EKG、胸片、凝血全套）。

3、择期行右腹股沟疝无张力修补术。

术后

1、 二级护理

2、 信立欣3.0g bid静滴抗炎，立芷血、捷凝100ml bid静滴，止血治疗，

泮托拉唑钠抑酸护胃 80mg bid静滴。

【护理诊断】

1、疼痛：与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。

2、知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。

3、体液不足：与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。

4、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。

【护理目标】

1、患者自述疼痛得到缓解或控制。

2、患者能描述预防腹内压升高的有关知识

3、患者未发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。

4、患者自述能够理解治疗计划。

5、并发症能得到及时预防或及时处理。

【护理措施】

1、提供病人预防腹内压增高的相关知识。

(1)术前

①消除腹内压增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。

②吸烟者术前2周戒烟，注意保暖，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。

③术前灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘

(2)术后

①体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后3～5天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可考虑早期离床活动。 ②防止剧烈咳嗽：术后注意保暖，防止受凉；指导病人咳嗽时用手掌按压、保护切口。

③保持排便通畅：给与便秘者通便药物，嘱病人勿用力排便。

④积极处理尿潴留

2、减轻或有效缓解疼痛

3、维持体液平衡

4、预防并发症

（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊

（2）预防切口感染：术前备皮，应用抗菌药物，做好切口护理，注意观察体温、脉搏及切口情况。

5、其他

（1）心理护理：稳定情绪，讲解手术目的、方法等。

（2）饮食护理：：一般病人术后无恶心呕吐6～12小时可进流质，次日可进软食或普食。

（3）进手术室前排空小便或手术中置导尿管，以防术后排尿困难及术中误伤膀胱。

【健康教育】

1、3个月内应避免重体力劳动或提举重物。

2、注意避免腹内压增高，如剧烈咳嗽、便秘等。

3、若疝复发，及时就诊。

4、保持大便通畅，多饮水，多食水果、蔬菜。

护理安全管理

护理安全是病人在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是反映护理质量高低的重要标志，是保护患者得到良好护理和优质服务的基础，对维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要的作用。

（一）建立和完善统一的护理安全质量管理体系

针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节，确保护理安全。护理部按照《护理质量考评标准》对全院护理质量进行定期检查或不定期抽查，召开会议，分析和解决存在的问题，及时纠正处理，并将检查结果反馈到各病区，各病区对存在的问题进行分析，提出整改措施。

（二）健全护理安全制度及处理应急预案

1.完善和制订各项管理制度

要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能发生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。

2.对各类紧急情况有应急预案

为确保病人住院期间的安全，病人入院后护士即根据病人的病情，结合病区环境做出初步评估。科室必须健全住院患者紧急状态时的应急预案，确保安全防范措施的落实。

3.重视风险意识、法律意识教育

护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合《医疗事故处理条例》，让护士充分意识到遵守规章制度、遵守护理规范是对自己的保护。

4.加强护理管理职能，转变观念，努力营造安全文化氛围

做好护理安全管理工作，首先必须在全体护理人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。护理管理者应着眼于系统分析，经常检查和督促护士严格遵守操作规程，并要加强护士业务素质培训，不断充实和更新知识，提高对病人的护理安全质量。

5.安全管理纳入病房的目标管理

护士长采取科学管理病房的方法，进行恰当的人力资源管理，既要保证护理人员充足又要避免护士长期处于紧张、疲劳状态而发生差错事故。当使用新的医疗仪器或开展新治疗、新检查时，组织全体护士认真学习以掌握新知识、新技能。科室建立交接班前的自查制度，以便及时发现问题并纠正