第二篇：温州市基本医疗保险定点零售药店管理办法

温州市基本医疗保险定点零售药店

管理办法（修订）

第一条 为加强和规范基本医疗保险定点零售药店管理，根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经 基本医疗保险统筹地区人力资源和社会保障行政部门（以下简称人力资源和社会保障部门）资格审查确认，与统筹地区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构） 签订协议，为基本医疗保险参保人员提供医保非处方药、外配处方药购买以及指定开展的其他医保服务的药品零售企业。

第三条 零售药店的基本医疗保险定点资格由统筹地区人力资源和社会保障部门审查。人力资源和社会保障部门在资格审查确认时应遵循下列原则：

（一）总体规划、布局合理、择优选择；

（二）保证基本医疗保险用药的品种和质量；

（三）引入竞争机制，合理控制药品服务成本；

（四）方便参保人员购药，有利于规范医保管理，提高服务质量。

人力资源和社会保障部门应根据以上原则及基本医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统容量等对定点零售药店的数量实行总量控制，并根据定点零售药店的布局、服务质量以及参保人员需求变化等进行调整。

第四条 申请定点资格的零售药店应具备下列条件：

（一）符合医保定点机构服务总体布局要求；

（二）持有《药品经营许可证》和《营业执照》；

（三）取得《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书，并按照规定实施；

（四）依法参加社会保险和劳动用工备案登记，并按时足额缴纳社会保险费；

（五）严格执行国家和省、市有关药品监管、物价等法律法规和政策，建立完善的内部管理制度，能确保药品质量，无假冒伪劣药品销售行为；

（六）具有与药品经营规模相适应的稳定的营业场所、仓储设施，营业面积（不含办公、仓库和其它非药品经营用房）达到80平方米（含）以上，设置专供医保服务的区域和结算窗口，具备24小时提供服务的能力，有明显的夜间售药标志和售药窗口，营业时间有执业（中）药师或从业（中）药师审核和调配处方；

（七）基本医疗保险药品与自费药品进行分类管理，储备药品中，医保药品品种数量占浙江省基本医疗保险药品目录品种总量比例，西药达到35%以上，中成药达到20%以上；

（八）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护人员；

（九）配备2名（含）以上药师（其中至少1名为执业药师），并能保证在营业时间内为参保人员提供服务；

（九）正式营业一年以上。其中，零售药品连锁企业所属门店中已有一家（含）以上直营门店取得本统筹地区医保定点资格的，其它直营门店应正式营业六个月以上方可申请。

第五条 愿意承担基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区人力资源和社会保障部门书面提出定点资格申请，并提供以下材料：

（一）《药品经营许可证》和《营业执照》及复印件；

（二）《药品经营质量管理规范认证证书》及复印件；

（三）社会保险登记证副本及复印件、人力资源和社会保障部门出具的用工备案登记表、医保经办机构出具的依法参保缴费证明材料；

（四）法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；

（五）执业（中）药师注册证、从业（中）药师资格证、营业人员职业资格证书、健康证明及复印件；

（六）药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料；

（七）经营药品品种、价格和上一年度业务收支情况证明材料清单；

（八）营业用房产权或使用权证明材料及复印件；

（九）人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

第六条 连锁经营的零售药店，由各零售药店独立申请定点零售药店资格。

第七条 零售药店有下列情形之一的，人力资源和社会保障部门不受理其定点资格申请：

（一）申请材料不齐全或者不真实的；

（二）被取消定点零售药店资格不满1年的；

（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的；

（四）停业或歇业的。

第八条 零售药店提供资料齐全并符合条件的，人力资源和社会保障部门即时受理，并在受理之日起20个工作日内完成书面审查和现场勘察，经局分管领导审核，局主要领导审签后，作出是否具备定点资格的决定，并通知申请单位。

第九条 定点零售药店的名单由人力资源和社会保障部门向社会公布，并由人力资源和社会保障部门向定点零售药店发放统一制作的定点零售药店标牌和资格证书。

定点零售药店应在本单位显著位置悬挂定点零售药店标牌，并妥善保留，不得转让或损坏。

第十条 定点资格的有效期为5年。本办法施行前已取得定点资格的零售药店，其定点资格有效期自本办法施行之日起计算。有效期满前，零售药店应向人力资源和社会保障部门提出重新确认定点资格的申请。

第十一条 经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险服务的零售药店，应做好下列准备工作：

（一）组织医保相关政策、业务的培训；

（二）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险管理内部机构和工作制度，并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的管理人员；

（三）按人力资源和社会保障部门的要求建立独立的计算机管理系统，并提供联网接口；

（四）建立独立的数据库，对提供医保非处方药、外配处方药购买的药品等医保相关信息实行单独管理；

（五）设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询与投诉电话，药品实行明码标价并按规定分类摆放，医疗保险药品有明显提示标记。

第十二条 零售药店具备开展医保购药服务条件后，应与医保经办机构签订服务协议，并与医保经办机构的计算机系统联网。纳入定点零售药店范围后，零售药店应根据服务协议约定，向参保人员提供医疗保险的购药服务。

第十三条 服务协议应明确双方的权利和义务。协议主要内容应包括：服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法、违约责任、协议的解除或终止条件等。服务协议到期后，定点零售药店应及时与医保经办机构续签协议。

定点零售药店与医保经办机构签订协议、解除或终止协议，应向人力资源和社会保障、药品监管部门备案。

第十四条 定点零售药店定点资格的条件发生变化，或出现经工商部门、药品监管部门批准的合并、分立、类别性质、单位名称、地址、法定代表人（负责人）、经营范围变化或变更等情形的，应在发生变化或批准变更之日起15个工作日内向人力资源和社会保障部门重新办理定点资格确认手续。

定点零售药店不符合定点资格条件或不按规定办理定点资格确认手续的，由人力资源和社会保障部门责令其限期整改，医保经办机构暂停支付医保费用。拒不整改或整改不符合要求的，由人力资源和社会保障部门取消其定点资格。

第十五条 定点零售药店临时停业的，应在5个工作日内向人力资源和社会保障部门及医保经办机构备案。停业六个月（含）以上的、或歇业、或被撤销的零售药店，人力资源和社会保障部门取消其定点资格。

第十六条 定点零售药店应按医保相关规定为参保人员提供购买外配处方药和医保非处方药服务。

定点零售药店提供外配处方药购买服务时，接收的医保外配 处方应由定点医疗机构具有基本医疗保险服务资格的医师开具、签名并加盖定点医疗机构外配处方专用章。定点零售药店执业药师应认真查验社会保障卡、医疗证和 外配处方，询问病情并指导用药，售药后在处方上签字。外配处方应保存2年以上。

定点零售药店提供医保非处方药购买服务时，应核对参保人 员的社会保障卡和医疗证，做到人、卡、证相符。售药后应在其医疗保险病历本上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专 用章。未在医疗保险病历本上记录上述购药明细的，购药发生的费用医保经办机构不予结算。

第十七条 定点零售药店工作人员开展基本医疗保险服务，应先向人力资源和社会保障部门备案，并取得服务资格。未取得基本医疗保险服务资格的人员为参保人员提供购药服务发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第十八条 定点零售药店的计算机管理应符合下列规定：

（一）计算机管理系统符合《温州市医疗保险费用结算审核计算机管理系统医院系统接口规范》的规定；

（二）计算机管理系统应通过专线与人力资源和社会保障部门计算机管理系统实时联网，零售药店计算机系统内部网络不得接入互联网；

（三）实时联网的设备应符合《实时联网结算相关设备配置要求》；

（四）计算机管理系统应根据人力资源和社会保障部门的要求及时修改调整；

（五）应配备信息管理人员，加强计算机系统的管理和维护，并按《温州市医疗保险费用结算审核计算机管理系统医院系统接口规范》要求及时、准确地向人力资源和社会保障部门传输相关信息。

第十九条 定点零售药店应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传递医保经办机构。

医保经办机构应根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给定点零售药店。

第二十条 人力资源和社会保障、药品监管、物价部门和医保经办机构应加强对定点零售药店的监督检查，规范定点零售药店的基本医疗服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

人力资源和社会保障、药品监管、物价部门和医保经办机构对定点零售药店进行监督检查时，定点零售药店和有关人员应积极配合，并如实提供相关材料。

第二十一条 人力资源和社会保障部门对定点零售药店进行年度审查，并实行信用等级管理。信用等级具体管理办法由人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。

第二十二条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，并由人力资源和社会保障部门责令整改，并可暂停或取消相关责任人员基本医疗保险服务资格；情节严重的，由人力资源和社会保障部门暂停或取消零售药店定点资格：

（一）不校验社会保障卡、医疗证的；

（二）不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品的，或无处方配（售）处方药的；

（三）涂改或伪造外配处方的；

（四）医疗保险药品备药率不符合规定的；

（五）将自费药品与列入基本医疗保险药品目录的药品混淆的；

（六）不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；

（七）向参保患者提供假冒伪劣或过期药品的；

（八）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的；

（九）未按规定申报缴纳社会保险费或办理劳动用工备案登记的；

（十）其他违反基本医疗保险规定的行为。

第二十三条 定点零售药店有下列行为之一的，由人力资源和社会保障部门取消其定点资格，医保经办机构解除与其签订的服务协议，并追回违反规定支出的医疗保险基金：

（一）为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

（二）将医疗保险基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

（三）恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

（四）未按规定参加定点零售药店年度审查或不按规定提交年审相关材料的；

（五）年度信用等级被评为最低一档等级的；

（六）未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的；

（七）被药品监管部门或工商部门注销或吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

（八）违反基本医疗保险规定，经人力资源和社会保障部门责令整改而拒不整改，或经整改仍不符合要求的，或拒不履行人力资源和社会保障部门的行政处理决定；

（九）发生其他符合取消定点资格的行为。

第二十四条 定点零售药店被暂停或取消定点资格后，人力资源和社会保障部门应向社会公告。零售药店被取消定点资格后，人力资源和社会保障部门应收回定点零售药店标牌和资格证书。

第二十五条 医保经办机构与定点零售药店履行协议发生争议的，可由双方协商解决，也可提请人力资源和社会保障部门协调解决。难以协调或协商解决的，可向仲裁机构申请仲裁或向人民法院起诉。

第二十六条 本办法自发文之日起施行。