XXXX医院 病 历

入 院 记 录

姓 名 性 别 年 龄 婚 否 民 族 籍 贯

XXX 男 76岁 已婚 汉族 XXX

患者及家属可靠

部别或单位 职 业 入院时间 病史采取时间 病史记录时间 临时地址 永久地址

无 XXX XXXX 退休工人

2013-01-04 12：50 2013-01-04 01：00 2013-01-04 01：10

病史陈述者及可靠程度

主 诉：突发右侧肢体活动障碍4+小时 现病史: 缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示：脑萎缩。因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断为“脑梗塞”收入院治疗。患者患病以来精神、食欲、睡眠稍差，大小便可。体重无变化。

过去史: 平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无药物及食物过敏、中毒史，无毒物接触史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，在上海工作至退休，后回老家养老，无疫区、疫水接触史，务农，无烟、酒等不良嗜好。已婚，育2子1女，爱人及子女体健。 家庭史：家族中无其他疾病及遗传病史。

体 格 检 查

体温：36.4℃

呼吸：20次/分

脉博：98次/分

血压：161/98mmHg

发育正常，营养中等，正立体型，急性面容，抬入病房，意识清楚，查体合作。

第 1 页 医生签名：

病 历 续 页

全身无水肿，无黄染、出血点及色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，毛发分布均匀，眼裂正常大小，两侧对称，眼睑右侧下垂，无水肿，眼球活动自如，角膜透明，有少许白斑，巩膜无黄染，瞳孔两侧对称，等大等圆，直径约0.3cm，光反应灵敏，直接、间接光反射存在，辐辏反射存在，视力粗测正常，眼底未查。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常，外观无畸形，鼻见专科情况。口腔粘膜无溢脓，咽部无充血，扁桃体不肿大，颈部活动自如，无受限、颈强直、颈静脉怒张及异常博动，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音，胸廓两侧对称，呼吸均匀，呼吸动度一致，无皮下气肿及静脉曲张，两侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音，未闻及干、湿鸣音，心前区未见异常搏动及膨隆，心界不大，无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感, 心浊音界正常，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，无胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未扪及，肝区无扣击痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢检查详见外科情况。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动不受限，神经系统检查详见外科情况。

专科检查：体温：36.4℃，呼吸：20次/分，脉博：98次/分，血压：161/98mmHg，神清，口齿清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。

化验及其它检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（++），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。

第 2 页 医生签名：

病 历 续 页

诊疗计划： 入院诊断：

1、内科护理常规 1、脑梗塞

2、二级护理 2、高血压

3、卧床休息

4、低盐低脂饮食，控制血压

5、积极抗脑水肿，减低颅压

6、抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗

7、加强护理，防治并发症

医生签名：何绍华

第 3 页 医生签名：

XXXX医院

病 历

病 程 记 录

2013-01-04 首次病程记录

患者XXX，男，76岁，已婚，务农。因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”于2013-01-04入院。

病史特点如下：

1、 患者老年男性，起病急，病程短，无外伤史，既往体健。

2、 主诉：突发右侧肢体活动障碍4+小时

3、 缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示：脑萎缩。因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断为“脑梗塞”收入院治疗。

4、 入院查体：体温：36.4℃，呼吸：20次/分，脉博：98次/分，血压：161/98mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。

5、辅助检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（++），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。 据上述特点分析：（初步）诊断考虑：1、脑梗塞；2、高血病；

第 4 页 医生签名：

病 历 续 页

处理：卧床休息，低盐低脂饮食，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。

医生签名：何绍华 2013-01-05 08:40 肖绍全院长查房记录 患者入科后，肖绍全院长查房后认为，结合病史“突发右侧肢体活动障碍4+小时”，及查体“体温：36.4℃，呼吸：20次/分，脉博：60次/分，血压：180/95 mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性，辅助检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（++），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。同意入院诊断及目前治疗方案。遵执

医生签名：何绍华 2013-01-06 09:00

患者入院后第二天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4℃，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：154/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。

第 5 页 医生签名：

病 历 续 页

医生签名：何绍华 2013-01-07 08:40

患者入院后第三天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4℃，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：154/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，于今日复查头颅CT.继续控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。

医生签名：何绍华 2013-01-09 08:30

患者入院后第五天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，复查头颅CT示：脑白质脱髓鞘改变。体温：36.4℃，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：135/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，继续控制血压，并予以地塞米松冲击疗法，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。

医生签名：何绍华

第 6 页 医生签名：

病 历 续 页

2013-01-12 08:30

患者入院后第八天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4℃，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：135/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，复查心电图：心房纤颤。继续控制血压，停地塞米松冲击疗法，余继续予以抗炎、营养脑细胞、稳心、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。

医生签名：何绍华 2013-01-15 08:30

患者入院后第11天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4℃，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：135/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，继续控制血压，余继续予以抗炎、营养脑细胞、稳心、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。

医生签名：何绍华

第 7 页 医生签名：

病 历 续 页

2013-01-17 08:40

患者入院后第13天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，未诉恶心、呕吐等症，查体：生命体征平稳，神清，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。患者家属要求出院疗养，请示张炼主任后同意出院疗养。并签字为证。

医生签名：何绍华

第 8 页 医生签名：

病 历 续 页

2013-01-17 出院记录患者XXX，男，76岁，已婚，务农。因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”

于2013-01-04入院。于20xx年01月17日出院，共住院13天，住院号：1301000051。

入院诊断：1、脑白质脱髓鞘改变；2、高血压；3、心房纤颤

住院诊治经过：病人因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”入院，入院后予以

卧床休息，高血压饮食，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、稳心、活血通络、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症等治疗。复查血糖：15.8mmol/L。目前患者精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，未诉恶心、呕吐等症，生命体征平稳，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。患者家属要求出院疗养，请示张炼主任后同意出院疗养。并签字为证。

出院诊断：1、脑白质脱髓鞘改变；2、高血压；3、心房纤颤

出院医嘱：到上级医院进一步继续治疗。

医生签名： XXX

2013-01-17

第 9 页 医生签名：

第二篇：脑梗塞病例

火斗山乡卫生院

入 院 记 录

姓名: 司宝国 性别：男 年龄：44岁 科别：内科 床号：4 住院号： 患者司宝国，男性，44岁，汉族，已婚，农民。滦平县火斗山乡张家沟门村人。病史陈述者：患者本人。入院时间：2011-06-22 09:00 记录时间：2011-06-22 10:00。

主诉：主因头痛、头晕7天，加重伴右侧肢体活动不利2天。

现病史：患者缘于入院前7天，于休息时无诱因出现头痛、头晕，患者在家自服降压药物（药名及剂量不祥），效果不佳，2天前晨起时病情加重，并伴右侧肢体活动不利，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，无抽搐及意识丧失，无二便失禁，于我县中医院进行CT检查，诊断为脑梗塞，患者于今日来我院住院治疗。 自发病以来，无发热，无胸痛、胸闷，无心悸气短，饮食及睡眠可，二便正常。

既往史:高血压病史2年，否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎、伤寒等传染病史，预防接种史不祥，系统回无特殊。无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史。

个人史：出生于原籍，否认长期外地居住史。未到过流行病疫区、传染病疫区，无疫水接触史。否认烟酒嗜好，否认毒物、放射性物质接触史，无性病及冶游史。26岁结婚，爱人身体健康。

家族史：否认家族性遗传病及类似疾病史。

体 格 检 查

T36.5℃ P70次/分 R20次/分 BP180/100mmHg

发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅、无出血。口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中，咽峡无充血，扁桃体无肿大，咽反射存在。颈两侧对称，颈静脉无充盈，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称无畸形，双侧

呼吸运动对称不受限，肋间隙正常，语颤正常，触诊无摩擦感，双肺部叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及摩擦感，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未扪及包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴及肛门未见异常。脊柱四肢无畸形，右侧肢体活动不利，关节无红肿，双下肢无指凹性水肿。

神经系统检查专科情况 ：神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼球无震颤，口角无歪斜，伸舌居中，颈软无抵抗，左上肢体肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力正常，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅳ级，右侧肢体肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱、跟膝腱反射正常存在，双侧肢体浅感觉正常，双侧巴宾斯基征、克尼格征、霍夫曼征均未引出。

辅助检查

头颅CT：脑梗塞

初步诊断：

1、高血压病

2、脑梗塞

经治医生：*** 手签：