XXX卫生院

入 院 记 录

内科 住院号：20111397

姓名：XXX .出生地：XX镇XX村

性别：女 职业： 农民

年龄：57岁 入院日期：20xx年12月27日11时00分 民族：汉族 记录日期：20xx年12月27日11时00分 婚姻：已婚 病史陈述人：本人

主诉：头晕、双下肢无力、心慌、气短20天。

现病史：患者于20天前无明显诱因出现头晕、双下肢无力、心慌、气短，未经治疗，今就诊我院，病后饮食欠佳，睡眠及二便尚可。

既往史：有脑梗塞病史5年余，心梗病史2年，2年前诊断为宫颈癌，子宫切除术后，病情时轻时重，否认肝炎结核等传染病史，无外伤史输血史及药物过敏史；

个人史：生于本地无外地居住史，从未到过疫源地。

3-5

月经史： 15----------49岁。生育史：1男1女。

23-28

家族史：无可记载。

体 格 检 查 T 36.5℃ P 70次/分 R 18次/分 Bp 140/90mmHg

一般情况：发育正常，消瘦，神志清楚，自由体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤干燥，弹性尚可，无瘀点、蜘蛛痣、结节、溃疡、瘢痕及色素沉着。

淋巴结：全身浅表淋巴节未触及。

头颅：大小形态正常，头发白，分布均匀，无头廯及瘢痕。 眼：眼睑无水肿、下垂，眉毛无脱落，眼裂无增宽及变窄，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳：耳廓无畸形，亦无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力欠佳。

鼻：无畸形，前庭无异常分泌物，中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。 口腔：无异常气味，唇红无疱疹、溃疡、皲裂，口角无糜烂， 牙龈无红肿、出血、溢脓，舌红苔薄白，双侧扁桃体无肿大，悬

XXX卫生院病历

患者姓名：XXX 性别：女 年龄：XX岁 第2页 雍垂居中，咽反射存在。

颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸廓对称，无桶状胸，无局部膨隆及凹陷，胸壁无肿物及静脉曲张。

肺脏

视诊：两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄。

触诊：语颤无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，双肺下界及移动度均在正常范围。

听诊：双肺呼吸音粗糙，未闻及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm处，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

叩诊：心脏相对浊音界如下：

右（cm） 肋间 左（cm ）

2 Ⅱ 3

2 Ⅲ 3.5

2.5 Ⅳ 5.5

Ⅴ 8

（锁骨中线居前正中线约9cm）

听诊：心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部

视诊：腹部平坦，无局限性隆起及凹陷，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。

触诊：腹部柔软无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。 叩诊：呈轻度鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音存在4-5次/分,无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱：无畸形，无压痛及叩痛，活动如常。

四肢：无骨折、杵状指（趾），关节无红肿压痛，肌肉无萎缩， 活动尚可，左下肢中度水肿。

神经系统：神志清楚，查体合作，颈软无抵抗，生理反射存

XXX卫生院病历

患者姓名：XXX 性别：女 年龄：XX岁 第3页 在，病理反射未引出。

辅 助 检 查

时间 项目 结果

2011-12-28血常规：WBC 8.9ⅹ10 /L、HGB 107g/L、RBC 4.23ⅹ

10/L。 9 9

2011-12-28尿常规：未见明显异常。

2011-12-28血脂：TC 5.9 mmol/L、TG 2.1 mmol/L、HDL 1.3 mmol/L、

LDL 3.6 mmol/L。

2011-12-28血糖：7.4 mmol/L。

2011-12-28 K+ 3.6 mmol/L Na+ 138 mmol/L CL- 102

mmol/LCa++2.13 mmol/LCO2CP24.7 mmol/L。

2011-12-28血流变：血浆粘度增高，中切高切还原粘度及红细胞

平均直径降低。

2011-12-28凝血系列：纤维蛋白原382.1mg/dl、凝血时间12.8S、

活化部分凝血活酶时间24.1S、凝血酶原时

间13.7S。

2011-12-28心电图：ST段异常。

诊断： 初步诊断：

1.脑梗塞 1.脑梗塞

2.冠心病 2.冠心病

3.宫颈癌术后 3.宫颈癌术后

XXX XXX

2012-02-28

第二篇：脑梗塞,冠心病

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸

门诊号数： 住院号数：061 科 别：内科 姓 名：郭小娥 性别：女 年 龄：63岁 婚 姻：已婚 职 业：农民 床号：1床 工作单位：农民

籍 贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇椒村

初 诊：20xx年3月4日 住 院：20xx年3月4日 出 院：201年 月 日 病历陈述者：患者本人

记录日期：20xx年3月4日12pm

头晕伴心悸气短10天，加重3天。

近10天来无明显原因经常出现头晕，为间断性，约持续30分钟左右，以晨起和情绪激动时为著，同时伴有心悸气短症状，以活动后和情绪激动时为著，未进行治疗，近3天来上述症状加重，为求治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“脑梗塞，冠心病”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸痛、胸闷、等症状，精神差、睡眠差，大小便正常。

既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。已婚，月经以干，家中子女均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。 查体：T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP:110/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮 腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸

旬邑县湫坡头镇卫生院

病 历 续 页

病 历（二）

膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm处，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界向左下扩大，心率78次/分，心律不齐，第一心音有力，第二心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率78次/分，节律不齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动稍微首先，双下肢无浮肿，肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

无

入院诊断：

1、脑梗塞

2、冠心病

李振龙

旬邑县湫坡头镇卫生院

病 历 续 页

姓 名：郭小娥 住院号：061

病程记录（一）

20xx年3月4日11am

患者郭小娥，女，63岁，农民。以“头晕伴心悸气短10天，加重3天”之主诉入院。近10天来无明显原因经常出现头晕，为间断性，约持续30分钟左右，以晨起和情绪激动时为著，同时伴有心悸气短症状，以活动后和情绪激动时为著，未进行治疗，近3天来上述症状加重，为求治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“脑梗塞，冠心病”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸痛、胸闷、等症状，精神差、睡眠差，大小便正常。

既往体健。查体：T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP:110/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm处，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界向左下扩大，心率78次/分，心律不齐，第一心音有力，第二心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率78次/分，节律不齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动稍微首先，双下肢无浮肿，肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。入院诊断：1、脑梗塞；2、冠心病。诊断依据：老年患者，自觉头晕伴心悸气短10天，加重3天。鉴别诊断：脑出血：发病多为老年患者，多在活动时发病，头颅CT检查有高密度影。诊疗计划：扩张血管，改善心肌供血等支持对症治疗。 李振龙