山阳县晨辉医院
入院记录
住院病区：内科 住院号：5033
病程记录一
程记录二
第二篇：冠心病病历5
湘阴县杨林寨乡卫生院 入 院 记 录科： 床位： 住院号：姓名： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 职业：住址：入院日期 病史采集日期 病史陈述者 病史陈述者：患者本人及家属 （可靠）主诉：反复胸闷，气促，心悸，咳嗽 5 年余，再发加重伴夜间阵发性呼吸困难咯血 3 天而入院。现病史：患者自诉于 5 年前无明显诱因下出现胸闷，气促，心悸，尤以活动后为主，休息后稍有所缓解。咳嗽，呈阵发性非痉挛性咳，有少许白色粘液样痰，在本院多次住院治疗，予以扩冠，抗感染，护心药物治疗（具体用药及剂量不详）后，病情稍有好转而出院。但是症状反复，并进行性加重，近 3 天以来上述症状再发加重且伴有夜间阵发性呼吸困难，咳嗽，咳痰，有少许血丝，为求进一步治疗遂入我科住院治疗，患者起病以来，无畏寒发热，精神食欲减退，大小便正常，睡眠尚差，体重无明显改变。 既往史：有“高血压病”史，控制好。否认“肝炎” “结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触史，预防接种史不详。否认冶游史。 个人史：生于原籍，未到他地久居，工作正常，生活起居规律，喜吸烟喝酒等不良嗜好，有血吸虫疫水接触史，无发病史。 婚育史：适龄结婚，非近亲婚配，婚后子女及爱人均体健。家族史：家族中无类似患者及相关遗传病史可询。入院体查: T:36.5℃P：96 分、R：24/分 BP：110/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神极差，半卧位，张口呼吸。全身皮肤及颜面部重度发绀，巩膜重度黄染，周身浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常。双瞳等大等圆，直径3mm，调节及对光反射灵敏。双外耳道无溢脓。鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲。唇发绀，牙齿大小排列整齐未见异常。扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不大，颈静脉充盈。双侧胸廓对称无畸形，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音增粗，可闻及明显湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心界左下扩大，心率 96 次/分，律齐，心音可，主动脉瓣、二尖瓣区可闻及 3 级收缩期吹风样杂音。腹部稍隆起，剑突下压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无压痛反跳痛，腹水征（），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形活动正常，肛门无异常，外生殖器浮肿。膝反射正常，巴布克氏征阴性。双下肢中度水肿，膝反射正常，巴布克氏征阴性。病理征未引出。入院诊断：1.：冠心病心功能 IV 级2. 高血压病 1 级，极高危，心脏扩大，心功能 IV 级3.肺部感染医生签名：湘阴县杨林寨乡卫生院 首 次 病 志姓名： 住院号： 时间：1）.病例特点：（1） 老年男性，57 岁，病程 5 年，加重 3 天。（2） 临床表现：胸闷，心悸，气促，咳嗽，夜间阵发性呼吸困难咯血（3） 既往史：有“高血压病”史，控制好。无“肝炎，”等其他传染病史，无药物过敏，无特殊毒物接触史，预防接种史不详。（4）体格检查：P：96 分、R：24/分 BP：110/60mmHg 神清合作全身及颜面部重度发绀颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音及哮鸣音。心界左下扩大，心率 96 次/分，律齐，心音可，主动脉瓣、二尖瓣区可闻及 3 级收缩期吹风样杂音，腹部稍隆起，腹水征（），病理征未引出。（5）辅助检查:缺如2）鉴别诊断：慢支，肺心病：患者无慢支病史，体查不支持，结合超声心动图可排除3）.拟诊讨论：结合患者以上体查及其辅助检查资料，既往史等，目前诊断考虑为：1.冠心病 缺血性心肌病型：患者有胸闷，心悸，气促病史 5 年，近一周以来出现阵发性呼吸困难，借助于心电图可予以诊断。2.高血压病 3 级，极高危，心脏扩大，心功能 IV 级：患者高血压病史多年，心界扩大，夜间不能平卧，诊断需超声心动图协助。3.咯血查因：肺部感染：患者咳嗽咳痰，查双肺有罗音，需胸片协助。4）病例分型：D 型。5）诊疗计划：（１）完善相关检查。（２）告病危，上氧，控制血压，扩血管，护心，抗感染，抑酸护胃等对症治疗。随科主任鲁晓明副主任医师看了病人，患者自诉仍有咳嗽，有少许白色粘液样痰，无血丝。昨晚入睡差，大便未解，小便量正常。查：Bp:110/60mmHg端坐位，口唇及全身皮肤重度发绀，双下肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，心界向左下明显扩大，心率 96 次/分，律齐，心音低，主动脉瓣、二尖瓣区可闻及 3 级收缩期吹风样杂音，腹部稍隆起，腹水征（），双下肢轻度浮肿，昨日查胸片示：心脏扩大，肺部感染并双侧胸膜炎，B 超示：
1.肝大，肝淤血 2.病理性胆囊 3.腹腔积液 4.右侧输尿管上段结石伴右肾积水。鲁主任看完病人后指示：患者系我科老病人，目前诊断基本明确，治疗方面主要是予以抗感染、抗心衰、维持水电解质平衡及对症支持治疗，密切注意病情变化，告知家属病情危重性及并发症，随时可能出现猝死的可能，以上指示已执行。患者诉仍有阵发性胸闷、气促，间有咳嗽，有少许白色粘液样痰，无血丝，昨晚入睡差，食纳可，大便未解，小便量正常。查：Bp:120/60mmHg端坐位，口唇及全身皮肤重度发绀，双下肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，心界向左下明显扩大，心率 90 次/分，律齐，心音低，主动脉瓣、二尖瓣区可闻及 3 级收缩期吹风样杂音，腹部稍隆起，腹水征（），今日治疗方面继以对症支持治疗，再次告知其家属病情危重
性，家属表示理解，再次建议转上级医院。 湘阴县杨林寨乡卫生院 病 程 记 录姓名： 住院号：时间： 患者诉仍有阵发性胸闷、气促，间有咳嗽，有少许白色粘液样痰，无 血 丝 ，昨 晚入睡 差 ， 食纳 可，大 便 未 解， 小便量 正 常 。查 ：Bp:120/60mmHg端坐位，口唇及全身皮肤重度发绀，双下肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，心界向左下明显扩大，心率 90 次/分，律齐，心音低，主动脉瓣、二尖瓣区可闻及 3 级收缩期吹风样杂音，腹部稍隆起，腹水征（），今日治疗方面继以对症支持治疗，再次告知其家属病情危重性，家属表示理解，再次建议转上级医院。医师签名： 湘阴县杨林寨乡卫生院 出 院 记 录姓名：入院日期：出院日期：住院天数：入院诊断：1.冠心病？ 2.心肌病？3.风心病？心功能 IV 级 4.高血压病 3 级，极 高危 高心病 心脏扩大，心功能 IV 级 5.肺部感染患者，男 73 岁，反 复胸闷，气促，心悸，咳嗽 5 年余，再发加重伴夜间阵发性呼吸困难 7 天而入院。体格检查：T:36.5℃P： 分、 24/分 96 R： BP：120/70mmHg 半卧位，慢性病容，全身皮肤及颜面部重度发绀，巩膜重度黄染，颈 静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音及哮鸣音。心界左下 扩大，心率 96 次/分，律齐，心音可，主动脉瓣、二尖瓣区可闻及 3 级收缩期吹风样杂音。腹部隆起，剑突下压痛，腹水征（），双下肢 中度水肿。住院经过：患者入院后积极予以抗感染，扩冠，护心及对症支持治疗后病情稍有 好转，患者及家属要求转上级医院，同意其要求。出院情况： 查：仍活动后气促，心率 92 次/分，主动脉瓣、二尖瓣区可闻及 3 级收缩期吹风样杂音出院诊断：1.冠心病？ 2.心肌病？3.风心病？心功能 IV 级 4.高血压病 3 级，极 高危 高心病 心脏扩大，心功能 IV 级 5.肺部感染出院医嘱：转上级医院 医师签名：