冠心病病历
主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天
现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查
T：36．5℃ P：72次／分钟 R：20次／分钟 Bp：150／95mmHg
神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质偏红少苔，脉细弱无力。
辅助检查：
心电图：正常。 治疗方案：
输丹参、刺五加、黄芪等五日，血压略下降平稳
礼安镇卫生院病历首页
主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。 既往史：一般情况 健康。
曾患疾病：传染病史 无肝炎，结核病史。 呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。 消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。 循环系：无心前区痛1年。 泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。 神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史 不详 手术史 无 过敏史 无 个人史：出生地 四川武胜。 生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农 家族史：无遗传病史。
体 格 检 查
T： 36.3℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg
发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。 辅助检查：暂缺。 主要诊疗方案 初步诊断
1 改善心脏供血，对症治疗。 1 冠心病
医生：
首次病程记录
患者 XXXX 女 X岁 因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天，病史特点如
下
1. 老年女性
2. 起病缓，病程长。
3.1年前患者无明显诱因，出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，
心前区痛，无放射，在我院诊断：“心肌缺血”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时， 3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，无畏寒，发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
T： 36.3℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg 发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。 根据上述 诊断 1冠心病 诊疗计划，1改善心脏供血，对症。
医生：
病程记录 XXXX年X月X
今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常，给予改善心脏供血，等对症治疗。
医生： XXX年X月X
患者现在无心前区不适，一般情况尚可，二便正常。查体 神志清楚 自动体位，双肺未闻及干湿罗音，心率72次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。冠心病，目前治疗降血脂，降低心肌耗氧量。扩冠等治疗，现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。
医生
出院记录
患者 XXX 性别 女 年龄X岁，因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天于XXX年X月X入院，XXX年X月X出院，患者共住院X
天 入院诊断：冠心病 出院诊断：冠心病
1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。入院查体：T： 36.3℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。入院后患者经改善心脏供血等治疗后病情好转，患者要求于今日出院。给予出院。
出院医嘱：门诊随访 注意休息
医师：
叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
脊柱及四肢 脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩 ，关节无红肿。无畸形及运动障碍。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。 辅助检查：1. 血糖餐后11.7 mmoL /L
2. 心电图示：冠状动脉供血不足
病例摘要：（专科情况）１．反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天
２．血压：160/95mmHg。
诊断： 1. 原发性高血压病期Ⅲ
2. 冠心病
稳定劳力型心绞痛
3.Ⅱ型糖尿病
诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷五年，加重一天 2．血压：160/95mmHg
3. 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年
处理原则： １．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞 ２．抗凝
3. 平稳血压、血糖
３．完善相关检查
医师：XXX
2012-11-28
首 次 病 程 记 录
科别：内科 住院号： 入院时间：20xx年11月28日9时0分
姓名：XXX 性别：女 年龄：69岁
主诉：反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天
现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 查体：T 36.5℃ P75次/分 R 18次/分 BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次／分，律齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。无压痛及叩击痛。四肢发育正常，无肢体活动障碍。 诊断：1. 原发性高血压病期Ⅲ
2. 冠心病_稳定劳力型心绞痛
3.Ⅱ型糖尿病
诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天 2．血压：160/95mmHg
3. 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年 鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
处理原则： １．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细
胞 ２．抗凝
3. 平稳血压、血糖
4．完善相关检查
医师：xxx
2012-11-28
病程记录
20xx年11月29日8时xxx主任医师查房 患者晨起精神可，BP150/80mmHg，诉仍感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，
化验回报示血糖，肝功、肾功血脂：未见明显异常，XXX主任医师查房指示：嘱其继续
口服降压药物配合治疗，注意饮食控制，治疗不变，观察。 医师：xxx 20xx年11月30日8时
患者晨起精神可，BP：140/80mmHg,诉头晕、头闷、胸闷明显好转，查体未见明显异常， 继续目前活血化瘀改善心脑供血治疗，观
察。 医师 ：xxx
20xx年12月5日8时xxx主治医师查房
患者晨起精神可，饮食可，BP:140/80mmHg,诉偶感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自 如，查体：未见明显异常，XXX主治医师查房指示：目前患者病情控制平稳，继续目前 治疗方案，观察。 医师：xxx 20xx年12月8日8时xxx主任医师查房：
患者晨起精神可，饮食可，BP：130/80mmHg,诉偶有头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自 如，查体未见明显异常，XXX主任医生查房指示：患者诊断明确，对症治疗，患者目前 病情平稳，可以出院继续口服药物治疗。
出院小结
患者 xxx，女，69岁。主因：“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天” 入院 。
现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维
脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊
为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。经扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞，抗凝，平稳血压、血糖，完善相关检查，对症治疗 12 天后，患者症状改善较好，可以出院。
住院日期2012-11-28---2012-12-10
出院诊断： 1. 原发性高血压病期Ⅲ
2. 冠心病
稳定劳力型心绞痛
3.Ⅱ型糖尿病
出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。
医
xxx
2012-12-10
入 院 病 人 病 情 交 待
住院号：
科 别
内科
姓名
xxx
性别
女
年龄
69岁
入院 时间
12\07\03
9AM
床号
师 ：
简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查）：
主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，查体：血压：160/95mmHg。心电图示：冠状动脉供血不足 ，血糖餐后11.4 mmoL /L
入院诊断： 1. 原发性高血压病期Ⅲ 2. 冠心病 稳定劳力型心绞痛 3.Ⅱ型糖尿病
诊疗计划： １．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞 ２．抗凝
3. 平稳血压、血糖
4．完善相关检查
病程中可能发生的问题及处理办法：
1、 病情加重如脑梗、脑出血、心梗、糖尿病昏迷等
2、 药物过敏、输液反应致休克。
3、 如有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治。
患者或家属签字
对以上事项， xxx 医生已交待清楚，对于可能出现的意外情况或并发症，
我们表示理解并同意配合诊疗， 与患者关系为 。
家属签字： 责任医生：xxx 2012 年 11月 28日
第 1次出院总结
姓名：xxx 性别 女 年龄 69岁 科别 内科 病室
入院日期：2012 年 11月 28日 出院日期 2012 年12月 10 日 共住院 12 日
入院病情摘要及入院诊断：主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，现
病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
病程与诊疗结果：（包括症状体征及各种主要检查动态变化第）
经静脉滴注活血化瘀、扩张心脑血管，改善心脑供血，平稳血压、血糖等药物治疗12天，患者症状改善较好，无明显不适和阳性体征，可以出院。
出院诊断： 1. 原发性高血压病期Ⅲ 2. 冠心病 稳定劳力型心绞痛 3.Ⅱ型糖尿病
并发症、后遗症：无
手术名称、手术日期效果：
药物过敏： 注明药物：
出院时情况： 全愈 、好转√、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院
出院医嘱：（包括劳动鉴定）
继续口服药物治疗，随访。
门诊随访要求：
特殊检查编号： X线号 病理号 心电图号 超声波号 内窥镜号 其他功能科号
附注如系死亡病例，在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况，死亡日期及死因。
主治医师 xxx 住院医师 xxx