急性脑梗塞一例

患者,王xx，女，63岁，xx区xxx人，因“突发视物不清4天，言语不清，进食受限，意识不清半天”，入院，4天前坐着聊天时突发“右眼”视物不清，左侧肢体无力，无头痛，在当地医院行脑CT检查，示左枕叶，基底节区脑梗塞，予甘露醇等应用，左肢无力加重，视物不清无好转，复查脑CT无明显变化，病程第三日下午出现言清，进食受限，呛咳，意识不清，嗜睡，于病程第四日来我院，入院查体：T 36.5℃P80次/分R20次/分Bp160/70mmHg。患者嗜睡，额纹对称，视野不配合，右眼睑下垂，瞳孔等大（D=3.0mm）等圆，对光反射灵敏，眼球向各方活动充分，左侧，口角低，饮水呛咳，吞咽困难，构音不良，双侧咽反射敏感，伸舌不充分，左上下肢体肌张力低，肌力0级，左侧巴彬斯基征阳性，感觉系统不配合，颈软，布鲁辛斯基征阴性。

双肺呼吸音清晰，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。辅助检查：血糖7.49mmol/L,血甘油三酯1.38 mmol/L胆固醇3.68 mmol/L高密度1.17 mmol/L低密度2.56 mmol/L载脂蛋白α10.84g/L载脂蛋白β0.81g/L血常规WBC6.1*10/L RBC4.14*10/L PLT357*10/L HGB118g/L凝血指标PT11.8sAPTT22.2sFIB2.70g/LINR0.98心电图窦性心率TV3~4倒置。颅脑CT示左枕叶，基底节区脑梗塞，桥脑，中脑右侧份脑梗塞。头颅示左大脑中动脉右侧大脑前动脉，双侧大脑后动脉狭窄，右侧大脑中动脉，基底动脉边缘毛糙。入院诊断 ：后循环脑梗塞 左大脑后动脉闭塞，基底动脉中脑支梗塞，大动脉粥样硬化型。入院予1 抗血小板聚集 阿司匹林100mg qd po 2 抗动脉粥样硬化 阿托伐他汀20mg qd po 3 扩容 羟乙基淀粉500 ivgtt qd 4 改善循环 疏血通6ml qd ivgtt 5 脑保护 胞磷胆碱 0.5 ivgtt qd。 脑蛋白水解物6ml ivgtt qd。 6 心脏保护 扩冠 单硝酸异山梨酯20mg qd po.入院后症状仍有加重，昏睡，呕吐咖啡样物，予奥美拉唑静点，不能进食，予鼻饲等营养支持，后症状好转后予针灸，运动疗法等治疗。现意识好转，假性球麻痹减轻，可自行进食。但左侧肢体瘫痪仍重，查体提示偏盲。

分析1 此病历发病时为相对动态发病，且梗塞区为基底动脉各分支，是否提示为动脉-动脉栓塞，可否予双抗治疗，如何应用。本病历自发病至接诊已经是第5日，双抗应用也是7天吗

2 患者症状加重的原因是否与球麻痹后入量少，及当地医院应用甘露醇有关，应用羟乙基淀粉扩容治疗疗程用量如何把握

3阿托伐他汀应用 患者多发颅内大动脉硬化，本药应用需要用至40~80mg吗，若应用需应用多长时间

4 改善循环中的中医药指南未推荐，疏血通作用如何，可否应用。 9129

第二篇：脑梗塞病历模板

xx镇中心卫生院

姓名 xxx 科室 内科 病室 5 床号 2 住院号 xxxxx

入院记录

姓 名：

性 别：

年 龄：

民 族：

婚姻状况： xxx 男 78 汉族 已婚 出生地： xx镇xx村 职 业： 农民 入院日期： 20xx年4月18日 记录日期： 20xx年4月18日 病史陈述者： 患者本人及家属 主诉 ：反复眩晕4天。

现病史：患者4天前无明显诱因下出现眩晕，视物旋转，伴恶心呕吐，突出物为胃内容物，无晕厥，无胸闷、气促，无畏寒、发热，无大小便失禁，无四肢抽搐，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛，无双下肢浮肿。在村卫生室输液治疗（具体不详）后缓解，为求进一步诊治，今来我院，拟“眩晕待查”收住入院。

既往史：脑梗死病史6年，经治疗后未遗留明显后遗症。否认有高血压、冠心病、糖尿病史。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、药物、花粉等物质过敏史。否认有肾炎、肺炎、脑炎等重要脏器疾病史。否认有某种药物长期应用史或成瘾性药物应用史。预防免疫接种史不详。

个人史：生居本地，否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。否认吸烟，嗜酒等不良生活嗜好史。否认有毒物质长期接触史。

婚姻史：适龄结婚，有子女5个，爱人及子女健康状况均好。 家族史：无特殊遗传病史记载。无类似病患者。

体 格 检 查

体温：36.8℃，脉搏：92次/min，呼吸：20次/min，血压：150/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等。神志清楚，对答切题，体检合作。 皮肤粘膜：无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：无外伤、畸形，发花白，有光泽。无脱发及疮疖。

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xx镇中心卫生院

姓名 xxx 科室 内科 病室 5 床号 2 住院号 xxxxx 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度凹陷，运动自如。结膜无充血、水肿。巩膜无黄染。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳部：耳廓对称无畸形，外耳道无溢脓，双侧乳突无压痛。

鼻部：外形正常，鼻中隔无偏曲，无鼻塞及鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物，各鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇无苍白或紫绀，无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。双侧扁桃体无肿大、溢脓，咽部无充血或出血点。

颈部：未见颈静脉怒颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈部未闻及血管杂音。

胸部

胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。 肺脏

视诊：节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

触诊：两侧呼吸动度相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音。

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 心脏：

视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧0.5cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 2.5

2.5

3.0

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左(cm) 3.5 4.5 6.0 9.0

听诊：心率92次/分，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部

视诊：腹略膨隆，肥胖体型。两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。

触诊：腹壁柔软，压痛（一）、反跳痛（一）、无振水音及液波震颤，膀胱无膨胀，肝、脾肋下未触及。

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xx镇中心卫生院

姓名 xxx 科室 内科 病室 5 床号 2 住院号 xxxxx 叩诊：移动性浊音（—），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区和双侧肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外生殖器及肛门：未查。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。

神经系统：四肢运动及感觉良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。

辅 助 检 查

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊断：椎基地动脉供血不足

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