围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院
病历记录
姓名：苏亚石 性别：男 年龄：48岁 科别：内科 楼 病区 床 病案号： 首次病程记录
2014-05-24 8：30
患者苏亚石，男，48岁，农民，已婚，满族，现居河北省围场县半截塔镇半截塔村，于20xx年04月28日16:00入院。头痛、头晕伴10天。本病例特点：1、中年男性；2、既往体健；脑血栓5年 3、病程长，病情复杂。4、患者5年前脑血栓，于10天前无明显诱因始出现头痛、头晕，伴有右侧肢体功能障碍，当时在围场县医院诊断为“脑血栓”，给予药物（具体不详）治疗，用药后症状好转。偶有头晕。入院前1天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，无恶心、呕吐，无黑蒙，无胸闷、心悸、气短，为求诊治，来本院门诊以：脑梗塞后遗症。收住院。5、入院查体：T：36.5℃ R：20次/分 P：64次/分 BP:110/80mmHg发育正常，营养良，神志清醒，慢性病容，自动体位，查体合作。头颅无畸形，颜面水肿，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心界向左侧扩大，未闻及杂音。腹平坦，肝脾未触及。5、辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。6、初步诊断：脑血栓后遗症。7、诊断依据：（1）病史。（2）既往世。（3）临床症状体征；（4）辅助检查结果。7、鉴别诊断：颅内病变。8、诊疗计划：（1）、给予内科Ⅱ级护理。（2）、住院卧床休息。（3）、溶栓，维持电解质平衡等药物对症治疗。 白颖/手签：
2014-05-25 9：30 院长查房记录
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围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院
病历记录
姓名：苏亚石 性别：男 年龄：48岁 科别：内科 楼 病区 床 病案号： 患者全般状况好，自诉饮食不加，精神尚可。头晕、头疼减轻。今日院长查房，同意上述诊断及治疗，继续药物治疗及对症处理。
白颖/手签：
2014-05-27 9:30
患者今日全般状况好，自诉饮食不加，精神不佳，全身乏力无明显改善。心慌、气短、头晕、头疼明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。
白颖/手签：
2014-05-28 14：30 出院小结
入院情况：患者5年前脑血栓，于10天前无明显诱因始出现头痛、头晕，当时在围场县医院行检查，诊断为“脑血栓”，给予药物（具体不详）治疗，用药后症状好转。偶有头晕。入院前1天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，无恶心、呕吐，无黑蒙，无胸闷、心悸、气短，为求诊治，来本院门诊以：脑血栓后遗症。收住院。 出院诊断：脑血栓后遗症
诊疗经过：（1）入院后给予溶栓维持电解质平衡等综合治疗。 出院诊断：脑血栓后遗症
出院情况：一般状况良好，生命体征平稳，无胸闷及心前区不适，病情明显好转出院。
出院医嘱：1、继续口服药治疗 2、适门诊随诊。
白颖/手签：
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第二篇：首次病程记录
病区：整外 姓名：*** 病房：8007 床号：14 住院号：20120006
首 次 病 程 记 录
20xx年3月2日15时30分
一、病例特点
1.患者***，女，49岁，主因“左侧乳房变小10天余”入院。
2.患者自青春期后乳房体积偏小，20年前行假体隆乳术。
3.10天前发现左侧乳房变小，来院时无头晕、无发热、无胸闷、咳嗽、无腹痛、腹泻、
神清、精神可、饮食睡眠佳、大小便正常，体重无明显变化。
4.格检查：体温36.3℃ 脉搏78次/分 呼吸18次/分 血压138/91mmHg
5.辅助检查：血系列MCV92.6fl PDM 15.4% MPV7.3fl其余的正常。
二、拟诊讨论：
（一）初步诊断：假体隆乳术后
左侧乳房假体破裂
（二）诊断依据：
1．病史：自青春期后乳房体积偏小，20年前行假体隆乳术，
2．症状：左侧乳房变小近10天。
3. 体征：乳房位于第二肋-第五肋间，外型欠佳，左侧乳房乳腺组织约150㏄ ，右
侧乳房乳腺组织约250㏄，测量通过乳头的胸围为88㎝；乳头位于第3、4肋间 ，两
乳头间距为20㎝。胸骨上凹至乳头的距离左侧19cm，右侧20cm，乳头至乳房下皱襞距
离左侧5.5cm,右侧6cm，乳头乳晕色泽正常，乳房皮肤弹性可、无红肿破溃，乳房各象
限未触及明显包块，腋窝淋巴结未触及肿大，挤压乳头无溢液。无外伤史，无相关疾病
史及相关手术史。
4.辅助检查：血系列MCV92.6fl PDM 15.4% MPV7.3fl其余的正常。
（三）鉴别诊断
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病区：整外 姓名：*** 病房：8007 床号：14 住院号：20120006
病史清楚，症状直观，诊断明确，无需鉴别。
（四）诊疗计划：
1、完善相关术前检查；
2、行手术治疗；
3、术后使用抗生素预防感染对症治疗。
医师签名：
术前小结
20xx年3月2日15时45分
患者：*** 性别：女 年龄39岁，入院日期 20xx年3月8日15时30分
一、简要病情：因“左侧乳房变小10天余”为主诉入院。
二、术前诊断: 假体隆乳术后 左侧乳房假体破裂
三、手术指征：患者担心影响身体健康且自觉影响形体美观，求治于我院要求手术改
善，入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌，张胜利主任查房后示诊断明确.
四、拟施手术名称和方式: 拟定于今日下午行“经乳晕切口双侧乳房假体置换术”
五、拟施麻醉：局麻
六、注意事项：
按全麻术前常规准备,麻醉及术中、术后可能出现的情况已向患者交待,其表示认可,
手术同意书及麻醉同意书已签字，术中注意出血情况及保护血管神经,术后防感染。
七、手术者术前查看患者相关情况：
患者神清，精神可，禁饮食6小时，无不适主诉，生命体征平稳，张胜利主任查房并
与患者沟通，根据患者乳房情况和患者的要求综合考虑，建议患者植入假体体积为225cc 。
患者选择曼托假体，并在知情同意书签名同意手术。对术后注意事项表示明白且能配合。
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病区：整外 姓名：*** 病房：8007 床号：14 住院号：20120006 医师签名：
2012-03-03 08:50 张胜利主任医师查房记录
患者神清，精神可，禁饮食6小时，无不适主诉，生命体征平稳，张胜利主任查房并与患
者沟通，根据患者乳房情况和患者的要求综合考虑，建议患者植入假体体积为225cc 。患
者选择曼托假体，并在知情同意书签名同意手术。对术后注意事项表示明白且能配合。
医师签名：
术后小结
2012-03-02 18时30分
患者于今日16时05分在局麻下行“经乳晕切口双侧乳房假体置换术”术中取乳晕切
口,将原乳房假体取出。置双假体于胸大肌下,每侧225ml，术区加压包扎。术中出血约40ml,
麻醉满意，术程顺利,术后安返病房，一般情况可，生命体征平衡，给全麻术后常规护理及
抗炎、止血，能量合剂等对症治疗，嘱密切关注患者生命体征。
医师签名：
2012-03-03 08:50 张胜利主任医师查房记录
患者术后第一天，神清，精神可，夜间睡眠欠佳，无特殊不适主诉，生命体征平稳，
术区敷料外观清洁干燥，双侧负压引流管通畅，术后至今晨12小时共引流出淡红色液体左
侧40ml，右侧130ml。张胜利主治医师查看过病人后指示：患者术后病情稳定，一般情况
可，嘱患者多下床活动，以便引流液排出，给予抗炎、止血对症治疗，输液毕给予换药。
医师签名：
2012-03-04 08:50 张胜利主任医师查房记录
患者术后第二天，神清，精神可，夜间睡眠欠佳，无特殊不适主诉，生命体征平稳，术区
敷料外观清洁干燥，双侧负压引流管通畅，24小时共引流出淡红色液体左侧10ml，右侧20ml。
患者自诉要求出院张胜利主任医师查看过病人后指示：患者术后病情稳定，一般情况可，
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病区：整外 姓名：*** 病房：8007 床号：14 住院号：20120006 嘱患者多下床活动，给予抗炎对症治疗，停用止血药，输液毕换药，拔除引流管，同意出
院。
医师签名：
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