楚雄市苍岭卫生院
姓名: 龙璘蕊怡 病室: 床 住院号:
首 次 入 院 记 录
20xx年8月27日14：00
患儿，龙璘蕊怡，女，汉族，6，。因“左下颌肿痛三天发热伴1天”于20xx年8月27日收住入院。
患者诉3天前因进食辛辣食物后出现左下颌疼痛，以咀嚼时明显，无畏寒、发热、昏迷、抽出、无咳嗽、咳痰症状，自行服药（具体不详）症状无缓解，昨日患儿感全身不适、头痛。为求治疗，于今日到我院，门诊以“急性淋巴结炎”收住入院。患者自起病以来精神可，饮食、睡眠稍差，大小便正常，体重无明显增减。
预防接种史不详；平素体健。否认有传染病史及传染病接触史；无外伤、手术史及药物过敏史。出生于原籍，未到过流行病疫区；无其他无特殊嗜好。
体 格 检 查
体查： T38.3℃， 脉搏74次/分， 呼吸20次/ 分，血压：未测 发育正常，营养中等，精神可，神志清楚，对答切题，自动体位，检查合作。皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形，左球结膜、睑结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，双眼睑无浮肿，舌无震颤及歪斜。咽部充血，咽后壁见滤泡增生，双侧扁桃体2°肿大，右侧见白色脓性分泌物。颈软，双侧对称，颈静脉不怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称，呼吸动度双测均等，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音及病理性呼吸音 。心前区无隆起，心率74次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内1.5CM，无震颤, 无心包摩擦感。腹软,腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，触软，无压痛，无反跳痛, 无腹肌紧张。肝静脉回流征阴，麦氏点无压痛，胆囊未触及, 莫菲氏征阴性, 脾脏未触及肿大，双肾未触及 ,季肋点无压痛, 肝区无击叩痛, 双肾区无叩痛, 移动性浊音阴性。 肠鸣音：5次/分。腰腹部无血管杂音.。肛门、直肠、外殖器无异常发现，脊柱无畸形, 无侧弯、无压痛、无叩痛、 活动自如，四肢关节未见明显异常，活动不受限，无杵状指(趾) 、下肢静脉无曲张, 无肌萎缩。生理反射存在, 病理反射未引出。
门诊资料：暂缺
诊断依据：1、症状
2、体征
1
楚雄市苍岭镇卫生院
姓名: 龙璘蕊怡 病室: 床 住院号:
鉴别诊断：
1、肺炎常有咳嗽、咳痰、咽喉疼痛、畏寒、发热、全身不适等症状，和急
性支气管炎较相似，但扁桃体炎发热多为持续高热，体检可见扁桃体炎肿大化脓，血象白细胞及中性升高。X线可确诊
2、肺结核
虽有慢性咳嗽、咳痰，但不如支气管炎严重，肺结核常有低热，盗汗
等结核中毒症状，咯血较多见，痰涂片检查及X线胸部检查常可资鉴别和
急性支气管炎鉴别。
初步诊断：发热原因待查：1、化脓性扁桃体炎
2、急性淋巴结炎
3、腮腺炎？
治疗方案：1、内科护理常规，二级护理，普通饮食；
2、抗炎、抗病毒、对症、支持治疗；
3、尽快完善相关辅助检查资料；
4、请示上级医师指导治疗。
住院医师：
完成时间：2011 年8月27日14:30
2
第二篇：首次病程记录的书写要求
病 程 记 录
病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录
××××年××月××日××时
姓名××× 性别 × 年龄 × 族别× 入院时间×××××× 本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）
诊断依据：1、××××××××××
2、××××××××××
3、××××××××××
鉴别诊断：1、××××××××××
2、××××××××××
诊疗计划：1、××××××××××
2、××××××××××
3、××××××××××
（包括治疗方案及具体用药）
医师签字（全名）：×××
日常病例记录
日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。
病程记录格式
××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分）
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
签全名：×××
日常病例记录的具体内容主要包括：（1）根据病情需要有针对性
地记录病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况；
（2）病情变化、症状、体征的改变或有新的发现；（3）各种诊疗操作的记录：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺等；（4）各项辅助检查结果，以及对这些结果的综合分析，判断并结合临床进行评价；
（5）对临床诊断的补充或修正临床诊断的依据；（6）上级医师对病情的分析和诊治意见；（7）用药理由及反应，治疗情况及效果，医嘱变更及其理由；（8）专科会诊意见；（9）家属及有关人员向医师反映病人的情况及提出的希望和意见，医师向患者或家属介绍有关病人的情况及谈话记录等。
上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房原则上每日一次，记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对病人近日病情的分析，对诊疗方案更改意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师每周查房1-2次。记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的全面分析、对疑难病例作出确诊及提出合理的治疗方案。
上级医师查房记录格式
××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分） ×××主任（副主任、主治）医师查房记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
查房者签全名/记录者签全名
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
疑难病例讨论记录要详细、真实地记录各发言人本意，不可由记录人综合性地将其混写在一起。
疑难病例讨论记录格式
××年×月×日 疑难病例讨论记录
讨论日期：××××年××月××日
参加人员：×××主任医师，×××副主任医师，×××主治医师 主持人：×××主任 副主任医师
×××（发言人姓名）：×××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××。
讨论结果及诊疗方案：（另起一行）
1、××××××××××××××××。
2、××××××××××××××××。
记录者签全名：×××
交接班记录
交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、族别、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过。目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
交班记录格式
××××年××月××日 交班记录
姓名××× 性别× 年龄× 族别× 入院日期：××年××月××日 交班日期：××年××月××日 入院诊断：1、××××××× 目前诊断：1、×××××××
2、××××××× 2、×××××××
入院时情况：（包括病人主诉）××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××。
诊疗经过：×××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
目前情况：×××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
交注意事项：1、×××××××××××××。
2、×××××××××××××。
交班者签全名：×××
接班记录格式
××××年××月××日 接班记录
姓名××× 性别× 年龄× 族别× 入院日期： 年 月 日 交班日期： 年 月 日 入院诊断：1、××××××× 接班诊断：1、×××××××
2、××××××× 2、×××××××
接班时情况：××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
接班诊疗计划：1、×××××××××××××。
2、×××××××××××××。
接班者签全名：×××
转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
转出记录格式
××××年××月××日 转出记录
姓名××× 性别× 年龄× 族别× 入院日期：年 月 日 时 分 转出日期： 年 月 日 时 分 入院科室：×××× 转入科室：××××
入院诊断：1、××××××× 目前诊断：1、×××××××
2、××××××× 2、×××××××
入院时情况：（包括主诉）××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
诊疗经过：×××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
目前情况：×××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
转科目的：×××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
注意事项：1、×××××××××××××××。
2、×××××××××××××××。
签全名：×××
转入记录格式
××××年××月××日 转入记录
姓名××× 性别× 年龄× 族别× 入院日期： 年 月 日 时 分 转入日期： 年 月 日 时 分
转出科室：×××× 转入诊断：1、×××××××
2、×××××××
入院时情况：（包括病人主诉）××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
诊疗经过：×××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
转入原因：1、××××××××××××。
2、××××××××××××。
转入时情况：××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
转入诊疗计划1、×××××××××××××××。
2、×××××××××××××××。
签全名：×××
阶段小结
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
阶段小结格式
××××年××月××日 阶段小结
姓名××× 性别× 年龄× 族别× 入院日期：××年××月××日 小结日期：××年××月××日 入院诊断：1、××××××× 目前诊断：1、×××××××
2、××××××× 2、×××××××
住院日数：××
入院时情况：（包括主诉）××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
诊疗经过：×××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
目前情况：×××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
诊疗计划：1、×××××××××××××××。
2、×××××××××××××××。
签全名：×××
新生儿科住院病历书写要求
一、 病史
1、新生儿的病史通常由其父母或亲属提供。在医院中出生的新
生儿，其病史可以由接生人员同时提供。
2、大多新生儿尚未取名，要加注母亲的姓名，以免发生错误。
年龄可记录日龄，要求准确，有助于判断与体查的关系，有利于计算奶量及药量。
3、新生儿疾病表现常不典型，不同疾病可有类似症状，应重点
询问吃奶情况，哭声大小，是否体温升高或四肢发凉，有无黄疸、青紫、抽搐和呼吸困难，以及大小便情况，应询问详细治疗经过。
4、个人史与其他小儿时期明显不同，其内容包括母孕期情况、
分娩史、既往史、家族史及预防接种史等。
二、 体格检查
1、要保持室温，动作轻柔快速，暴露时间一般不超过1分钟，
检查者注意手部消毒和温度，尽量减少对新生儿的不良刺激。
2、新生儿的精神、意识、肌张力状态检查与婴幼儿有不同之处，
神经反射不查克氏征、布氏征，而是查拥抱反射、握持反射、觅食反射、吸吮反射等。
新生儿科住院病历
科别 床号 住院号 姓名 性别 族别
年龄 籍贯
入院时间
病历记录时间
病史陈述者 可靠性
家庭住址 出生日期 联系电话 邮政编码 主 诉 现病史 预防接种史
家族史
父：姓名 年龄 职业 血型
健康情况
母：姓名 年龄 职业 血型
健康情况
家族其他人员健康情况
母妊娠次数 人流次数 自然流产次数 不良生产情况
母 本 次 妊 娠 情 况
末次月经 年 月 日 妊娠反应：轻 中 重 妊娠期患急、慢性病及用药情况
妊娠合并症及处理情况
妊娠期毒物及放射等接触史
分 娩 情 况
第 胎 第 产 妊娠周数 早产、足月产、 过期产 分娩方式：自然 吸引 剖宫产 侧切
异常分娩方式原因 胎膜早破：无、有 早破时间 小时 宫内窘迫：无 有 监护病情：轻 中 重
监护方式：
处理及后果 羊水量：多 中 少 羊水性状 胎盘异常：无 有 重量 克
脐带异常：无 有 脐带绕颈：有 无 脐带结扎 时间 生后哭声：强 弱
啼哭开始时间 婴儿皮肤颜色 皮肤胎粪污染：无 有
四肢姿势：正常 松软 紧缩 Apgar评分：1分钟 5分钟 10分钟
生后抢救（方式、用药种类、剂量、途径）清理呼吸
抢救后效果
分娩医院 产前保健医院
出生体重
体 格 检 查
一般测量 体温 脉搏 呼吸 血压
头围 胸围 体重
一般状况 发育 营养 面色 反应性（好 、
欠佳 、差 ） 精神状态（清晰 烦躁 萎靡 嗜
睡 朦胧 浅昏迷 昏迷 ） 呼吸（平稳 急促 发绀 三凹征 不规则 暂停 ） 其他
皮肤粘膜 色泽（正常 苍白 黄疸 发绀 ） 皮疹 出血
点 弹性 皮下脂肪厚度
淋巴结
头面部 头型 拉长变形 前囟（ 平 凹 凸 ）
颅缝（ 前后囟贯通 ）
产瘤 顶枕部 血肿 畸形 头颅变形 眼球 瞳孔 反应 巩膜
结膜
耳 鼻 唇 口腔粘摸
齿龈
咽 其他
颈 部 抵抗感 颈静脉怒张 气管 甲状腺 胸 部 胸廓 乳房结节 其他 心 脏 心尖搏动 心前区隆起 震颤
心界 心率 心律 心音 杂音 肺 呼吸运动 肋间隙 语颤 叩诊
呼吸音 啰音
腹部 膨隆 胃肠型 蠕动波 腹壁静脉怒张
包块 肝（肋下 ，剑下 ， 软 、稍硬 、边缘
钝 ） 脾
肠鸣音 脐 其它
脊柱四肢
肛门外生殖器 睾丸已降 未降 大阴唇覆盖小阴唇：已 未
畸形
肌张力
神经反射 吸吮反射 觅食反射 握持反射
拥抱反射
实验室及特殊检查
×××××××××××××××
摘 要
××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××。
诊断依据：1、×××××××××。
2、×××××××××。
鉴别诊断：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
初步诊断
1、×××××××××。
2、×××××××××。
签全名：×××