首次病程记录格式范文
首次病程记录
1．首次病程记录的结构
首次病程记录主要包括病情摘要、人院诊断和诊疗计划。一般采用多段式结构。
第一段写明记录日期，危重病人还要注明具体的时刻．
第二段记录患者的一般清况，因何主诉于何时入院。
第三段记录病史、体检和实验室及其他特殊检查摘要。第四段记录入院诊断。
第五段写明诊疗计划，按主次顺序用条目方式分条列出。最后，记录者在右下方签名。
2．首次病程记录的内容
(1)一般项目：同住院病历（可从简）。
(2）简要的主诉、现病史及既往史。
(3)体查的主要阳性发现。
(4）专科检查情况。
(5）实验室及诊断仪器检查。
(6）初步诊断。应列举已确定的诊断或可能的诊断病名。影响患者最大的疾病应列在前，并发症列于主要疾病之后，伴发病诊断列于最后。此外，根据具体情况还应写明病因学、病理解剖学和病理生理学（包括功能分级）诊断。
(7）诊断依据、鉴别诊断。
(8）诊疗计划。包括护理计划和治疗计划。
护理计划：写明选用哪一种护理常规，几级护理，选用何种饮食。
治疗计划：写明主要治疗措施和次要治疗措施，以及治疗选用的药物。 (9)上级医师指导意见。
(10）记录者签名。
3．首次病程记录的写作要求
(1)首次病程记录必须于患者人院后8小时内完成。
(2）首次病程记录应由住院医师或值班医师编写。
(3）所记内容一定要实事求是、客观准确。
首次病程记录
1994.7. 12. 11J5Am
患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。 因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。
入院检查：
T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg
急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17.6X109/L,NO.84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断：
1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：膈下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性，尿化验应有红细胞．3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。
4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。诊疗计划： xxxxxxxxx(省略)
1．进一步检查
(1)WBC+DCSBT、CT,
(2）尿、粪常规．
(3)X线胸、腹部透视。
(4）直肠指诊。
2．治疗计划
(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。
(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。
医师签名：xxx
第二篇：护理病程记录单范文
护理病程记录单范文
患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8℃，P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。
1991-4-13 16:00
患者入院第2天，主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁50mg，10min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。 1991-4-14 16:00
患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔。给予晨间护理，室内通风换气1/2h。3日来，经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流，进豆少包1个，豆浆少许，患者生命体征稳定T36.3℃，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸
前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和病情观察。
1991-4-18 10:00
患者入院已6天，生命体征稳定，心电图记录Ⅱ、Ⅲ、aVF ST基本恢复正常。痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈多，情绪开朗。
1991-4-20 14:20
根据病情好转，医师认为可让病人开始活动，已安排了病人活动计划，必须在医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，继续进行动态心电图监护。
护理出院记录单
护理小结
患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格制动，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心
梗并发症，自觉症状逐步好转。患者消除了顾虑，积极配合治疗护理，住院期间戒了烟。入院后曾发生大便干结、排便不畅，经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯，已能保持每日大便一次。经与医师协商，制订了活动计划，在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。 临床实验室
出院指导
一、按医嘱继续服药治疗，6～8周后适当增加活动，可在室内或室外散步，散步速度要慢，以不感心慌不适为宜。
二、随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后及时补充，长期未用的药定时更换。
三、在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取疼痛最轻体位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含硝酸甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗。
四、尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累激动（发怒、焦虑、过度兴奋）、受寒、饱餐、
吸烟等。
五、注意饮食，勿过饱，主食每日不超过7～8两，食物应易消化，少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。 临床实验室
六、定期来心内科门诊复查，根据不同情况，医师可给予院外指导。
危重病人的护理记录单根据病情需要，医生可能会要求应q1h、q2h、q4h、q6h、q8h对T、P、R、BP的测定，对于病人的面色、面容、皮肤色泽、精神状况、饮食的量及何种饮食、输注液体的量、排泄物（大、小便、出汗、呕吐物、引流液量等）的性质、颜色及量、自己本班的护理措施、基础护理处置，处置的时间，经处理后的效果必须记录清楚，可以说凡是在你班上发生的事一定要详细记录，比如给物理降温，何时发现发烧？于几时给注射什么药？并几时给头部冷敷？温水擦浴？导尿、灌肠、吸氧都要记录何时做的？必要时还应记录因何原因给病人灌肠、导尿，其灌肠、导尿后病人大小便
的性质、颜色及量，病人现在的也就是你做记录时病人的情况，在你交班前必须要做好这些记录。病人不愿测定要耐心说服病人愿意配合，不要写拒测，更不能编写，要真实的反映你所观察到的病人的情况，也就是病人现存的健康问题，你处理的护理措施和护理干预，得到的效果详细记录。