首次病程记录范例

病程记录（范文）

2012–10–7 21：48

一般项目：患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，郁南县人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今天15：35时步行入院。

病例特点： 1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经20xx年9月20日； 2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强； 3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史； 4、查体： T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常； 5、辅助检查资料： 1）血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11

2）尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)； 3）B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。

初步诊断：急性化脓性阑尾炎。

诊断依据：

1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；

2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；

3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。 鉴别诊断：

宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。 诊疗计划：

1、 立即完善术前检查及术前准备；

2、 急诊(阑尾切除)手术，

3、 术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗

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病历记录

姓名：张存享 住院号：39126

姓名：张存享 性别：男 年龄：55岁 入院日期：2013-5-31 为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、咳

嗽，给予处理，疗效不佳﹙药物不详﹚，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结石 ”

收入院治疗。 大小便正常，体重体力无明显变化。 否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。有泌尿系结石病史多年。 般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身

皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等

圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，

左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。肠鸣音4次/分，脊柱

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病历记录

姓名：张存享 住院号：39126

呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查，各生理反射存在，病理

反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。 专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左

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彭 州 友 康 中 医 医 院

病 历 记 录

姓名：XXX 科别： X 科 床号：X 床 住院号：XXXXXX 2012-00-00 00:00 首 次 病 程 记 录

患者，XXX ，男 女 ，XX 岁，农民。患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。

一：其病史病例特点如下：

1.XXXXX性患者；

2.起病--、病程--；

3.临床特点：

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首次病程记录书写模板

病程记录书写格式

（一）首次病程记录书写要求

1首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。

结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。

3对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。

（二）病情记录书写要求：

1病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。

病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。

3病程记录包括下列内容：

（1）患者当前觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析。

（）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等。

（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果。

（4）主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录。

（5）行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项。

（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录。

（）每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录。

（8）患者出院、院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。

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首次病程记录格式

长葛市人民医院 制作：长葛市人民医院医务科

制作日期：20xx年8月 30日

首次病程记录格式说明

一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距：单倍行距。

二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如：20xx年08月05日 09：08

三、首次病程记录首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，主诉。

四、首次病程记录共分病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三块内容，分段书写。

1、病例特点：主要内容为病史、体格检查、辅助检查，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求突出本病例特点。

2、拟诊讨论：主要内容为初步诊断、诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。 附一：

20xx年03月26日 15：28 首次病程记录

患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。

（一）病例特点：

1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。

2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。

3、查体：体温36.5℃脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，双肺、心脏、肝脾检查无异常右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。

4、X线示（2011.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

（二）拟诊讨论：

1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位

2、诊断依据：

⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。

⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。

⑶X线示（2011.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

3、鉴别诊断：

⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。

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首次病程记录

2012.2.22 10:30

1. 病例特点：

1）患者龙占良，41岁，已婚育龄妇女。

2）临床表现：反复性下腹胀痛1年。

3）既往体健否认“肝炎”，“结核”，“伤寒”病史，否认外伤手术输血史，否认药物食物过敏史。

4) 体查:T36.5℃ P89次/分,R20次/分,BP110/70mmHg,一般情况好，神清，贫血貌，心肺听诊无特殊, 腹平软, 肝脾肋下未扪及,无压痛反跳痛, 移动性浊音阴性，麦氏点压痛（-）。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，中量黄色分泌物，宫颈光滑，质中，子宫前位，正常大小，质地中等，活动好，无压痛。附件：左侧附件未扪及明显包块，无明显压痛。右附件扪及一3×3cm包块，质软，无压痛，活动度可。

9122 5）辅助检查情况：血常规（2012.2.22我院）WBC12.7 ×10/L N 82%,RBC3.23× 10/L

Hb86g/L ,PLT205×109/L

白带常规（2012.2.22我院）WBC1++/HP

B超（2012.2.22我院） 子宫右侧囊性肿块，多来自卵巢。子宫后方 积液22mm。

ECG(2012.2.22我院)正常。

2.拟诊讨论：

诊断依据：1）反复性下腹胀痛1年

2）妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，中量黄色分泌物，宫颈光滑，质中，子宫前位，正常大小，质地中等，活动好，无压痛。附件：左侧附件未扪及明显包块，无明显压痛。右附件扪及一3×3cm包块，质软，无压痛，活动度可。

2 3)血常规（2012.2.22我院）WBC12.7 ×109/L N 82%,RBC3.23× 1012/L

Hb86g/L ,PLT205×109/L

白带常规（2012.2.21我院）WBC1++/HP

B超（2012.2.21我院） 子宫右侧囊性肿块，多来自卵巢。子宫后方 积液22mm。

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首次病程记录

女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”于20xx年09月11日08:20入院。，步入病房，病史自诉可靠。

（一）病史特点。 1.女性，43岁.

2.起病急，病程短.

3.因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。

4.现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。

5.体格检查：体温：36.5 ℃；脉搏：68次/分；呼吸：20 次/分；血压：110 / 70 mmHg

急性病容，步入病房，神清查体合作。两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 68 次／分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。无振水音。胆囊：未触及 ，Murphys征(-),麦氏征(-),肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ，腹部听诊无血管杂音。脊柱四肢无特殊，神经系统巴彬斯基征阴性， 奥苯海姆氏征阴性 ，克尼格氏征阴性 ，余无特殊。

（二）入院诊断：急性胃炎

（三）鉴别诊断:1.急性阑尾炎：该病起病急，典型表现为转移性右下腹疼痛，可有右下腹压痛、反跳痛，及局限性腹肌紧张。结肠充气实验阳性，血常规检查血象高。目前暂不考虑该病。

2.消化性溃疡：此类患者通常为慢性病程，表现周期性、节律性上腹疼痛。常伴反酸、嗳气，此患者无明显上述表现，目前暂不考虑。

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