ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病 史 记 录

科室：内3 病区： 床号： 住院号：1

姓名：Ⅹ

性别：ⅩⅩ

年龄：ⅩⅩ

婚姻：ⅩⅩ

职业：ⅩⅩ

民族：ⅩⅩ

主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天

现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体 格 检 查

T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、

瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄

出生地：Ⅹ 住址：Ⅹ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期： 2012-01-17，09：30 记录日期： 2012-01-17，15：30

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染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。

头颅CT：患者拒绝检查（已签字）。

血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板 118×10/L。

心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。

B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。

入院诊断：脑梗塞

高血压病2级（极高危）

胆囊结石

心律失常——窦性心律不齐

9科室：内3 病区： 床号： 住院号：1 辅 助 检 查

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病 史 记 录

科室：内3 病区： 床号： 住院号：1 2012-03-17 09：50 首次病程记录

患者ⅩⅩ，Ⅹ，Ⅹ岁，家住ⅩⅩ，因“反复头晕、头昏3年，再发7天” 于2012-01-17

09：30入院。

病史特点：

1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅

CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压

病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进

行。

3、体检：T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，头颅无

畸形、压痛。眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓

性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心

率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两

侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。

肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴 性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。

4、辅助检查：

血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血

9小板118×10/L。心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。

B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。

初步诊断：

脑梗塞

高血压病2级（极高危）

胆囊结石

心律失常——窦性心律不齐

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病 史 记 录

诊断依据：

1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。

2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对

症治疗后逐渐好转。

3、查体可及的阳性体征。

4、辅助检查。

鉴别诊断：

1、原发性脑出血 ：突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一

种极严重的紧急状态，病情会恶化，有很高的死亡率和病残率，头颅CT或MRI可鉴别。

2、蛛网膜下腔出血 ：起病急，骤然起病，一般无先兆症状，出血时患者头部

剧痛伴恶心、呕吐，面色苍白，全身出汗，无局灶性脑损害征像，可查脑脊液、头颅CT或MRI鉴别。

3、TIA ：发病突然，多在1小时内，最长不超过24小时，恢复完全，且不遗

留神经功能缺损体征，头颅CT或MRI可鉴别。

4、颅内占位性病变：如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损

害征像，但肿瘤一般进展缓慢，脓肿多有感染征像，慢性硬脑膜下血肿一般都有外伤史，头颅CT或MRI可鉴别。

诊疗计划：

1、Ⅱ级护理，注意观察神志、血压等变化。

2、低盐低脂饮食，监测并控制血压。

3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。

4、完善各项辅助检查。 2012-01-18 08：30 陈皓主任医师查房

听取病史汇报，作补充问诊及体检后，陈皓主任医师认为，该病具有如下特点：

1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。患者入院治疗后症状基本同入院前，体检：T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，心率71次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未及，四肢关节无红肿畸形，活

动自如，四肢肌力均为Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，两侧巴彬斯基氏征阴性，无脑膜剌激征。陈皓主任医师同意目前诊断及治疗，注意观察病情变化。

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病 史 记 录

2012-01-19 08:30

患者头晕、头昏症状较前有所好转，无肢体活动障碍，无黑矇及视物旋转，食

欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp：160/80mmHg两肺呼吸音清，心率74次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注意观察病情变化。

2012-01-22 08:30

患者轻度头昏、头晕，无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE: T 36.5℃，

P 70次/分， Bp 135/80mmHg两肺呼吸音清，心率68次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注意观察病情变化。

2012-01-25 08:00

患者一般情况可，无头昏、头晕等不适，今测血压：142/82mmhg，今经患者及家属要求让其出院，并嘱咐其注意出院后的继续治疗及随诊。

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出 院 记 录

科别：内 3 病区：Ⅹ 床号：Ⅹ 住院号：1 姓名：ⅩⅩ 性别：Ⅹ 年龄：Ⅹ岁 婚姻：Ⅹ 职业：Ⅹ

入院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石 入院日期：2012-01-17手术名称：-------- 手术日期：------

出院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石 出院日期：2012-01-25 入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：

因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。查体：T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg神志清，精神萎，应答切题，查体合作。肤目无黄染，浅表淋巴结未及肿大。五官端正，两侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。口角不歪，伸舌居中，口唇不绀，咽不红。颈软，无抵抗感，颈静脉不充盈，肝一颈回流征阴性，甲状腺不肿大。两肺呼吸活动度触觉语颤对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无明显扩大，心率71次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平触软，全腹无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢活动尚可，肌力及肌张力正常，双下肢不水肿。神经系统：病理征（-）。辅检：头颅CT：患者拒绝检查（已签字）。 血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板 118×109/L。心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。

B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。

住院经过：

建床后完善各项辅助检查后予活血化瘀、通经活络，营养神经、低盐低脂饮食、

监测并控制血压等措施后，病人头昏头晕渐趋好转，血压渐趋正常，目前病况已相对稳定，准予出床。

治疗结果：好转。

出院情况：

头昏头晕症状得以改善,现在无特殊不适，病人一般情况较为理想，心情较好， 情绪能乐观，血压：142/82mmhg,能作适当户外活动，胃纳尚好，

睡眠可，二便可。

出院医嘱： 1、 注意生活起居，动静结合，避风寒，调饮食；

2、 定时测量血压；按时服药

3、不适随诊。

X光片号：---

CT号：---

MRI号：---

病理检验号：--- 医师：

第二篇：,脑梗死 病历

住院病历

主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。

现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死 脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。

发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。

患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。 既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。

系统回顾：

头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。

呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。无咯血、胸痛。

循环系统：患者有高血压、否认高血脂。无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。 消化系统：大便干结。食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。

泌尿生殖系统：尿失禁。无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、脓尿、乳糜尿，尿量正常，无颜面水肿。

造血系统：无苍白、乏力，无头晕、眼花，无皮肤出血点、瘀斑，无肝、脾、淋巴结肿大，无牙龈出血。

内分泌系统及代谢：患糖尿病2年余，有老年斑，无发育畸形，无性格改变，无营养障碍，无明显多饮、多尿、多食，无毛发分布异常。

肌肉骨骼系统：左上肢轻瘫，肌张力减退，左侧肢体触觉稍减退，行走障碍，无关节畸形、脊柱畸形，无肌肉萎缩。

神经系统：眩晕，意识模糊，记忆力及反应力减退，口齿不清，左侧上下肢感觉障碍、瘫痪，四肢抽搐，无头痛、惊厥。

精神系统：无幻觉、妄想，无定向力障碍，无情绪异常。

个人史：患者生于且长期居住于本地，否认疫水疫源接触史，否认结核传染病史，否认性病冶游史，吸烟50多年，1-2包/天，否认饮酒史。

婚育史：结婚年龄不详，配偶健康，育有2儿4女，均体健。

家族史：父母已故，死因不详，有6个兄弟姐妹，均体健，家族无类似患者，否认家族遗传病史。

体格检查：

体温37.1℃ 脉搏63次/分 呼吸19次/分 血压190/80mmHg。

一般情况：神志清，精神软，面容自然，被动体位，检查合作。

皮肤粘膜：右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，皮肤粘膜无黄染，无湿冷，无皮下出血，无蜘蛛痣和肝掌，无水肿。

淋巴结：头颈部、腋下、腹股沟未触及淋巴结肿大。

头部及器官：

头颅：无畸形，头发灰白，稀疏，分布均匀。

眼：巩膜无黄染，结膜无充血水肿，眼球活动灵活，两侧瞳孔等大，左侧对光反射稍迟钝，右侧正常，、无斜视。

耳：听力正常，两侧耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无溢液，乳突区无红肿及压痛。

鼻：外形正常，左侧鼻唇沟稍浅，右侧正常，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢，无鼻窦压痛。

口腔：唇色红，。舌苔厚，舌体呈异常白色，伸舌正常，咽无红肿，牙龈无红肿，扁桃体无肿大，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡。

颈部：颈软，两侧对称，未触及肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓无畸形，肋间隙正常，正常男性乳房，呼吸律齐，19次/分。

肺脏：

视：呼吸律齐，19次/分，腹式为主。

触：两侧胸廓扩张度一致，语音震颤两侧正常，无胸膜摩擦感。

叩：清音。

听：呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心脏：

?视：心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内0.5cm 。搏动范围直径1 .5cm。 ?触：心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无抬举样搏动。

?叩：心界无扩大。

?听：心律齐，63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音无增强。

血管: 周围血管征阴性。

腹部：

?视：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无静脉曲张。

触：腹部柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及肿块，肝脾未见肿大，无液波震颤。 叩：鼓音，无移动性浊音，肾区无叩痛。

听：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

四肢、脊柱：

左上肢轻瘫阳性，肌张力减退，左下肢肌力4级，右侧肌体肌力、肌张力正常，左侧肢体触觉稍减退，左侧肌体腱反射未引出，右侧肌体腱反射（++），行走障碍，无关节畸形、脊柱畸形，无压痛及叩击痛，无肌肉萎缩。

神经系统：生理反射正常，肌力肌张力正常，膝腱及跟腱反射均正常，两侧对称，巴彬斯奇征及克氏征阴性。

辅助检查：

头颅CT（2011-10-13永临卫生院）：两侧基底节区腔隙性脑梗死，脑退变。

急诊生化（2011-10-13本院）：急诊生化葡萄糖14.19mmol/L

血凝（2011-10-13本院）：纤维蛋白原4.93mmol/L

专科检查：

体温37.1℃，呼吸19次/分，脉搏63次/分，血压190/82mmHg。神志清，精神软。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，左侧对光反射稍迟钝，右侧正常，眼球各方向运动均自如；左侧鼻唇沟稍浅，口角无明显歪斜；左上肢轻瘫试验（+），肌张力减退，左下肢肌力4 级，右侧肢体肌力肌张力正常；左侧肢体触觉稍减退；左侧肢体腱反射未引出，右侧肢体腱反射（++），左侧巴氏征可疑阳性，颈软，克氏征（—）；两肺呼吸音清，无干湿罗音；心率63次/分，律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。

脑N

视N 视力 左右均无减退 视野均无缩小

动眼N 滑车N 展N 无眼睑下垂 瞳孔等大等圆 对光反射左侧稍迟钝 右侧正常 无眼球震颤 无复视

三叉N 面部感觉 无减退 角膜反射 灵敏 运动功能无减退

面N 额纹、眼裂 、左侧鼻唇沟稍浅和口角对称 鼓腮无漏气

舌咽N、迷走N 无发音嘶哑，无呛咳，无吞咽困难。悬雍垂居中 软腭伤抬对称 咽反射灵敏 味觉无减退

运动

无肌肉萎缩 肌张力 肌力

共济运动

不自主运动

初步诊断：

1. 脑梗死

2. 糖尿病

3. 高血压