射洪县人民医院

关于印发《出院病历归档制度》的通知

各临床科室：

为了规范病历管理，提高医疗质量和水平，进一步提高出院病历质量，减少医疗纠纷。经研究，现将《射洪县人民医院出院病历归档制度》印发你们，请认真组织学习。

此通知

附：射洪县人民医院出院病历归档制度

二〇一二年四月十二日

印发：各科室，存档

关键词：

附件：

射洪县人民医院出院病历归档制度

一、出院病历的科室管理

1、主管医生应在患者出院后及时将出院病历交给病区质控负责人进行出科质控，再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、病人出院（死亡）24小时内，必须完整、准确、规范填写好病历首页及附页，并将病历中所有资料整理齐全，打印出病历首页。实习医师、进修医师、住院医师签字完毕交护士长或存放于规定地点，不得私藏或私自外借。

3、病人正常出院72小时内，科主任、主治医师、护士长应对病历进行签审查。科主任、护士长外出，可委托相应水平的副主任医师以上人员代为签审。

4、死亡病人的病历应于3个工作日内完成全部审查合格并签名，送交信息科病案室签收存档。

二、出院病历的移交

1、每周二和周五，各科护士长应负责将前三天的病历及时作好整理、登记工作，并送信息科病案室。在每个月3日前将上一个月的出院病历全部送出（节假日可顺延）。

2、病历收取实行病历签收制度，病案室工作人员接收各科室出院病历时，要逐份核对登记，当面签收。

3、病案室工作人员应每天下科室检查、督促病历的整理情况，每周清理一次未归档病历，对未按规定提交病历的科室要及时催收。每月10日，病案室工作人员将病历收集情况汇总报分管院长，报办公会研究处理，做到奖优罚劣。

4、对已归档病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应每天移交给病案室收集人员，并履行移交手续。病案室收集人员负责将已归档而滞留在病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。

三、出院病历的病案室管理

1、病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病历进行修补，核对正确后上架入库。

2、上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上架时要认真核对架上前后病历的病历号，实行留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误； 视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。

3、保持病历排放整齐和美观，归档时应随手将架上的病历拍齐。病历排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度。

4、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应

四、奖惩规定

1、要求出院病历七个工作日归档率达到100%，未按时归档的病历，每延迟一天，每份扣科室综合考评分0.01分，每份每天扣主管医生奖金5元，每份每天扣科主任职务津贴2元。迟归档每超过1周，处罚将加倍，依次递增。

2、由于病案室工作人员原因造成的出院病历归档延迟，处理同上。

3、任何科室和个人不得截留、私藏病历，违者按相关规定处理。

第二篇：科室(一级)出院病历质控制度

科室(一级)出院病历质控制度

埇桥区中医院

1、每个治疗组每月自查三份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，与科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

附1：住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

附2：处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 ３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。