关于出院病历及处方抽查情况的
汇 报
近日,医务科分别抽取了9月x日和9月x日的54份病历及9月x日的门诊和住院处方进行了认真查阅,严格按照新下发的《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《处方管理办法》及《河北省住院病历书写质量评估标准》的规定逐条进行查看,现将抽查情况汇报如下:
一、 高度重视,认真查看。
医务科工作人员认真学习了《河北省医疗机构病历书写规范细则》及《处方管理办法》,在信息科及药房的配合下对照规定逐项进行检查,发现问题及时记录,严格对待,仔细查看。
二、存在问题
(一)出院病历:
1、病案首页:(1)缺项漏项严重,如:患者身份证号、手术、操作名称、主治医师、进修医师、研究生医师、实习医师未填写,如无应填“-”等;(2)书写过于简单,患者地址只书写村名,没有县、乡镇名称,有的只用“同上”二字代替相同内容;(3)实际住院天数不正确,《细则》要求入院日与出院日只计算一天,而有些科室却按两天计算,多算了一天;
2、入院记录:(1)主诉描述不完整,主诉应包括症状、部位和时间;(2)入院记录中缺少辅助检查或辅助检查格式不正确,正确书写应注明检查日期、项目、结果三项内容;
(3)入院记录中缺少出院诊断,出院诊断应由上级医师在患者出院前作出,写在入院记录末页的左侧(与初步诊断同高处),并注明日期,医师签名;查房记录格式不正确,无上级医师签字,自动出院者无患者签字、患者授权委托书未填写日期、谈话记录、大型仪器检查知情同意书无患者签字、缺少出院当天记录。
3、病程记录:(1)首次病程记录格式不正确,第1行居中写“首次病程记录”,第2行左顶格书写年月日时分,有的医师首次病程记录和记录时间在同一行书写;(2) 首次病 程记录包括病例特点为、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,有的病历缺项;(3)查房记录不写题目,左顶格书写;(4)查房记录无上级医师签名;(5)个别病历缺少出院前一天上级医师查房记录,自动出院患者没有出院当天的病程记录;(6)病程记录简单,未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明;(7)按24小时制书写,有些病历日常病程记录和查房记录未记录到时分。
…… …… 余下全文