官田乡卫生院住院病历
体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲,而求治于遵义医学院,诊断为“脑血栓”,住院治疗2周后好转出院,3天前再次出现头晕、眩晕、右侧肢体无力,无恶心及呕吐,无言语不清,无视物旋转,无眼前黑曚,无咳嗽、咯痰及咯血,在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”,上述症状无好转,头晕、眩晕、右侧肢体无力反而加重,为求系统治疗,因而求治于我院门诊,门诊以“脑血栓后遗
症”收住院治疗,病来患者不思饮食、二便正常。 个人史:生于当地,未到过疫区,无不良嗜好。 既往史:2年前患脑血栓,否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史,无外伤手
术史,无药物、食物过敏史;
清楚、查体合作。皮肤粘膜色泽无异常,无皮疹、皮下出血,毛发分布正常,温度与湿度正常,皮肤弹性正常,无水肿、肝掌及蜘蛛痣,全身各处均未扪及肿大淋巴结,头颅五官无畸形,双侧眼睑正常,无水肿及下垂,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜正常,无混浊及溃疡,双侧瞳孔等圆等大,对光反射正常,辐辏反射正常,双侧耳廓正常,无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常,鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻窦无压痛,口唇红润,无发绀,舌正常,伸出居中,无震颤,牙龈无肿胀,无龋齿。咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管位置居中,颈动脉搏动正常、无震颤,颈静脉无充盈及怒张,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺无肿大,双侧胸廓对称,无畸形,无胸部隆起或凹陷,胸骨无压痛,双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛,双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤对称,呼吸响动度对称,无胸膜摩擦感及皮下拈发感,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未闻明显干、湿罗音,双侧语音传导
正常,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无震颤及抬举感,心率:82次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾均未扪及肿大,肠鸣音正常,双侧肾区无叩痛,右侧肢体活动欠正常,双下肢无水肿,肛门、外生殖器未查,各种生理反射均存在,未引出任何明显病理反射征。
辅助检查:缺
一、入院诊断:1、脑血栓后遗症。
二、诊断依据:1、现病史:3天前头晕、眩晕、右侧肢体无力,在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”后病情不见好转,为求进一步诊治,遂入我院就诊。病
来患者精神、饮食差,二便正常。
痛、无反跳痛及肌紧张、肠鸣音正常,右侧肢体活动欠正常。
三、处理: 1、防止血栓形成治疗; 2、改善脑动脉供血不足治疗; 3、对
症支持处理。
较昨日好转。PE:一般情况可,生命体征平稳、呼吸音清,未闻及干、湿罗音,腹部软,余阴性;治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持
处理。继续观察! 昨日好转。PE:一般情况可,生命体征平稳、呼吸音清,未闻及干、湿罗音,腹部软,余阴性;治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持
处理。继续观察!
昨日好转。PE:一般情况可,生命体征平稳、呼吸音清,未闻及干、湿罗音,腹部软,余阴性;治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持
处理。继续观察!
住院医师查房后示:患者头晕、眩晕、右侧肢体无力减轻,精神、饮食好转。阴性;患者今日带药出院