西华中医骨伤医院

姓名XXX 科别 神经内科 床号24 住院号895

入 院 记 录

姓名：葛XX 出生地：

性别：女性 常住地址：西化县城关镇

年龄：55岁 单位：无

民族：汉 入院日期：20xx年10月12日

婚姻：已婚 记录日期：20xx年10月12日

职业：务农 病史陈述者：本人

发病节气：秋天 可靠程度：可靠

主诉 ：发作性右侧肢体无力伴语言不清1周，加重6小时 现病史：1周前晨起时感右上肢无力，穿衣困难，1小时后恢复正常，未注意。3天前晨起床时出现右上肢抬举困难，下肢稍跛行，语言不清，无头痛、呕吐及意识障碍，到村卫生所就诊，测血压为170/100mmHg，诊为“脑血管意外”，给“复方降压片”等药物，约半天又恢复正常。6小时前（今晨4点）起床小便时又出现右侧肢体明显无力、行走困难、语言不清，立即上床休息。4小时前有上下肢不能活动，不会说话，但问话时可点头示意，左侧肢体活动正常。即到卫生所静脉推注“50%葡萄糖”60ml,，症状无缓解送我院进一步诊治。病后无发热及抽搐，大便、小便、饮食均正常。

既往史：患有慢性咳嗽，气短20年，“高血压病”11年，平时血压波动在（150~190）/（90~110）mmHg之间，有时感头晕，无心脏病、糖尿病及肝肾病史。

个人史：无长期外地及疫区居住史。随社会接种疫苗。

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西华中医骨伤医院

姓名XXX 科别 神经内科 床号24 住院号895 婚育史：已婚，夫妻 感情好,配偶及1子1女均体健。

家族史：父亲76岁死于“肺癌”，母亲有偏头通病，72岁死于“冠心病”，二弟近2年发现血压高，子女2人均健康。无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。

体 格 检 查

T：37℃，P：72次/分，BO/；162/94mmHg

发育正常，体质肥胖，皮肤黏膜无黄染、紫瘢及蜘蛛痔，全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，无畸形，口唇不发钳，双侧颞动对脉及颈内动脉搏动正常，颈动脉听诊无血管杂音，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呈桶状胸，呼吸规则，无呼吸困难征，叩诊两肺呼吸音较弱。心尖搏动未明视，触诊心尖搏动范围正常；叩诊心界不扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍彭隆，肝脾未触及，膀胱未充盈。四肢脊柱无畸形，肛门、外生殖器无异常

神经系统检查

一般检查：神志清楚，情感正常，智能检查欠合作，右利手，完全性运动性失语，可作指令动作。

脑神经：嗅觉正常。粗测视力正常，视野无异常，眼底双视乳头色橘红，边界清楚，生理凹陷存在，动静脉比例为1：3，动脉细，反光增强，呈银丝样改变，动静脉交叉处有细及血流中断现象，静脉搏动可见，视网膜无出血及渗出。双侧眼裂等大，无上眼下垂，眼球位置居中，向各方活动充分，无复视，两瞳孔圆，直径均为3.5mm，直、

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西华中医骨伤医院

姓名XXX 科别 神经内科 床号24 住院号895 间接光反射灵敏，调辐反射正常。右侧面部痛觉减退，咀嚼肌力正常，张口充分，下颌无偏斜，角膜反射灵敏，唇反射阳性，下颌反射阳性，两侧额纹对称，闭目有力，右鼻唇沟变浅，示齿口角偏向左侧，鼓腮右口角漏气。粗测听力正常，无眼球震颤。无饮水呛咳和声音嘶哑，双侧软腭上提有力，县雍垂居中，双侧咽反射灵敏。转颈、耸肩有力。伸舌偏右，无舌肌萎缩及肌束颤动。

运动系统：步态不能合作，四肢无肌肉萎缩。右侧上下肢肌张力略高，肌力上肢00，下肢II0，左侧肢体肌张力、肌力正常。左侧指鼻、跟膝胫试验正常。无不自主运动，反射如下：

反射 右 左 反射 右 左

肱二头肌腱 ＋＋＋ ＋＋ 霍夫曼征 ＋ － （Hoffmann)

肱三头肌腱 ＋＋＋ ＋＋ 奥本海姆征 － － （O ppenheim)

桡 骨 膜 ＋＋＋ ＋＋ 戈 登 征 － － （Gordn)

腹壁 上 － ＋ 夏达克征 ＋ － （Chaddock)

中 － ＋ 普赛普征 ＋ － （Puussepp)

下 － ＋ 巴彬斯基征 ＋ －

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姓名XXX 科别 神经内科 床号24 住院号895 （Babinski)

膝键 ＋＋＋ ＋＋

跟腱 ＋＋＋ ＋＋

感觉系统：右侧半身痛觉减退，触觉存在，左半身无异常，运动觉正常，复合感觉检查不配合。

植物神经系统：两侧皮肤颜色正常，无粗糙及细嫩改变，毛发分布无异常，指（趾）甲无松脆，泌汗正常，无偏侧及局限性水肿，皮肤划痕试验正常。

脑膜刺激征：颈软，布鲁金斯基（Brudzinski）征阴性，克匿（Kernig）征阴性。

实验室及诊断仪器检查

心电图:正常

头颅CT:未见异常.

病历摘要

患者为老年女性，高血压病史11年。以作性右侧肢体无力伴言语不清1周，加重6小时晨起时发病。查体见神志清，完全性运动性失语，右侧中枢性面、舌瘫，右侧肢体偏瘫，右半身痛觉减退。头颅CT未见异常。咳嗽、气短20年，伴肺气肿体征。

定位诊断：左侧大脑皮层（大脑中动脉皮层支分布区）。

依据：1、右侧中枢性面瘫、舌瘫及运动性失语。

2、右侧肢体瘫、上肢重于下肢。

3、右半身痛觉减退。

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西华中医骨伤医院

姓名XXX 科别 神经内科 床号24 住院号895 定性诊断：缺血性脑血管病。、

依据：1、老年患者、高血压病史多年。

2、急性起病、病前有2次发作性症状（短暂性脑缺血发作）。

3、睡眠中起病，病后无头痛、呕吐等颅压高症状，意识清楚。

4、头颅CT未见异常。

入院诊断：1、左侧大脑中动脉皮层支血栓形成。

2、高血压病（III期）。

3、慢性支气管炎并阻塞性肺气肿。

诊疗意见：1、给予抗凝及溶栓治疗。

2、给予扩容及扩血管等药物治疗。

3、给予抗自由基及细胞水活化剂等药物治疗。

4、对症处理。

住院医师：

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第二篇：原发性高血压完整病历

入 院 记 录

姓名：XXXXXX 职业：农民

性别：男 住址：XXXXXX

年龄：60岁 病史供述者：本人

婚姻：未婚 可靠程度：可靠

民族：汉族 入院时间：20xx年10月09日10时30分

籍贯：XXXXXXXX 记录时间：20xx年10月09日13时30分

主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。

现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。

患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。

既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。

个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。

家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。

体 格 检 查

T 36.5℃ P60次/分 R 22次/分 BP 150/90mmHg。

发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。

辅助检查：窦性心律，正常心电图。

入院诊断：

1、原发性高血压

2、高血压性心脏病（代偿期）

医师签字：

医 患 沟 通 记 录

姓名：XXXXXX 职业：务农

性别：男 住址：XXXXXXXXXX

年龄：60岁 籍贯：重庆铜梁

婚姻：未婚 民族：汉

谈话在场人员：XXXXXX医师及患者家人

入院时间：20xx年10月09日10时30分

记录时间：20xx年10月09日11时00分

告知患者家人：

1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为: 1)、原发性高血压 、2）、高血压性心脏病。

2、目前治疗：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：老年男性，原发性高血压易并发脑溢血、脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生，出现生命危险。如患者及家属有意可随时到上级医院治疗。

3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。

沟通记录患方签字： 医师签字：

病 程 记 录

20xx年10月09日12时20分

XXX，男，60岁，农民，因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于20xx年10月09日10时30分

一病例特点如下：

（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。

（二）现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。

（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。

（四）入院查体：T 36.5℃、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg；发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。

（五） 辅助检查 ：窦性心律，正常心电图。

二、拟诊讨论：根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：

（一）诊断：1．原发性高血压①有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等症状；明确的高血压病史；入院血压：150/90mmHg。

2、高血压心脏病（代偿期）：明确的长期高血压病史。

（二）鉴别诊断：

　　1.TIA：脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，头部CT常见因反复出血形成的钙化，MRI常见流空效应，行头部DSA可明确诊断；凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。本病员不支持。

2. 颈椎病：常以头痛或偏头痛，转头性头晕，恶心、呕吐，视物不清，视力下降，瞳孔扩大缩小。X线可以相鉴别。本病人不支持。

3、美尼尔氏综合征：患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。本病员不支持。

三、诊疗计划：

给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案

医师签字：

20xx年10月10日09时20分

XXX主任查房记录

今日XXX主任详细询问患者病史及查体：患者老年男性，起病缓慢，病程长。反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天入院；患病以来无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，查体：T 36.2℃、P72次/分、R20次/分、BP 150/110mmHg，发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。血常规：WBC5.41×109/L；LY#1.53×109/L；GR%64.9%；LM%28.3%；RBC 5.73×1012/L;HGB 182g/L; PLT270×109/L；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），血糖：6.2mmol/L，，血沉：10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；肺门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑，肋膈角锐利。综上所述作出以下指示：原发性高血压诊断明确；高血压性心脏病在早期表现不典型，仅有血压升高这一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭的症状，轻者仅于劳累后出现呼吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘，甚至发生急性肺水肿；久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭；该患者结合病史高血压性心脏病诊断成立。治疗上同意该治疗方案，并监测血压，注意心、脑、肾等靶器官有无损害。患者老年，应严密观察。

医师签字：

20xx年10月11日10时33分

患者述头晕、头胀痛较前缓解，无心悸，精神、夜眠佳，胃纳好，小便正常，未解大便，查体：T 36.6℃、P68次/分、R19次/分、BP 168/88mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音，心率68次/分，律齐，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，治疗上给予麻仁丸润肠通便，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。

医师签字：

20xx年10月12日09时20分

患者述仍头晕，无头胀痛，双下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃纳好，大小便正常，查体：T 36.9℃、P70次/分、R20次/分、BP 138/86mmHg，双肺呼吸音清，各心瓣区未闻及病理性杂音，腰椎重叩击痛，故考虑老年性腰椎退行性改变，治疗上给予腰息痛、维生素B1片口服治疗，余治疗不变，患者年老，严密观察病情变化。

医师签字：

20xx年10月12日17时20分

患者15时突发高热， T 38.3℃，即给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注，抗病毒颗粒、复方氨酚烷胺片口服，未缓解，于17时10分给予柴胡针4ml肌注，利巴韦林注射液0.6静脉滴注；患者年老，严密观察病情变化。

医师签字：

20xx年10月13日09时20分

患者述头痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查体：T 37.9℃、P68次/分、R21次/分、BP 130/90mmHg，扁桃腺充血，轻度肿胀，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，各心瓣区未闻及病理性杂音；考虑急性上呼吸道感染；治疗上加用头孢哌酮舒巴坦钠、利巴韦林注射液抗感染、抗病毒治疗，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。

医师签字：

20xx年10月14日08时40分

今晨3时许，患者述发热， T 38.8℃，即给予柴胡4ml肌肉注射后缓解，今日查房仍述头痛，吞咽痛较前减轻，精神、食欲差，查体：37.2℃、P76次/分、R21次/分、BP 150/88mmHg,因患者反复发热，出汗较多，给予维生素C、氯化钾以维持水电解质平衡，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。

医师签字：

20xx年10月16日09时10分

患者述无头痛、吞咽痛，精神、胃纳佳，大小便正常，T 37.36.5℃、P80次/分、R20次/分，晨测BP 154/96mmHg，扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音，今患者病情稳定，已达临床治疗效果，即请上级医师查看患者病情后准予今日出院。

医师签字：

出 院 记 录

入院日期20xx年10月09日10时30分 出院日期20xx年10月16日09时20

特殊检查号： X片：XY1210100036 B超：1101028 胃镜 其他

入院诊断：1、原发性高血压，2、高血压性心脏病。

出院诊断：1、原发性高血压，2、高血压性心脏病，3、急性上呼吸道感染。

住院经过：患者因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于20xx年10月09日10时30分入院，查体：T 36.5℃、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg；口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。辅助检查：血常规：WBC5.41×109/L；LY#1.53×109/L；GR%64.9%；LM%28.3%；RBC 5.73×1012/L;HGB 182g/L; PLT270×109/L；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），血糖：6.2mmol/L，，血沉：10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；肺门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑，肋膈角锐利。入院后给予降压、改善循环等对症支持治疗，13日患者因发热、吞咽痛，扁桃腺充血，轻度肿胀，以急性上呼吸道感染给予抗感染、抗病毒等对症支持治疗后现患者病情稳定，生命体征平稳，扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音，今患者病情稳定，已达临床治疗效果，即请上级医师查看患者病情后准予今日出院。

出院医嘱：1、出院带药：连花清瘟胶囊24Sx2盒，用法：4s tid，酒石酸美托洛尔片：25mgX1盒，用法：25mg Bid；

2、低脂、低盐饮食；

3、门诊随访。

医师签字：