首次病程记录
姓名 000 性别 女
年龄 21岁 婚姻 已婚
民族 汉族 职业 农民
籍贯 河南信阳 地址 谈店乡小吕店罗营 入院日期 2012-05-30 记录日期 2012-05-30 病史陈述者 患者本人 可靠程度 可靠
主述：下腹部疼痛1月余，加重3天。
现病史 患者缘于1月前无明显诱因出现下腹部疼痛，间断发作，按压时稍缓解。无发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、寒战等症状。因疼痛不明显未就医。3天前，下腹部疼痛加重，伴腰部酸痛，于潢川县人民医院行妇科检查后诊断为“宫颈炎”，给予药物治疗（具体不详），症状未见明显好转而入我院。入院时患者神志清、精神可、睡眠质量差，大小便尚正常。
既往史 平素体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无药物、食物过敏史。无外伤手术史；无输血献血史。预防接种随社会进行。 个人史 生于原籍，无烟酒等不良嗜好。无疫水疫源接触史。
月经史 月经13Y（3~5d）|28d 量中等，无血块，白带不多，无异味，无痛经史。
婚育史 已婚。育1子，足月产，自然分娩。夫妻感情和睦。
家族史 父母健在，否认有肝炎、结核、糖尿病、高血压等家族史。
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体格检查
体温 36.5 ；呼吸 18次/分； 脉搏 80次/ 分；血压 120/75mmHg. 发育正常，营养中等，意识清晰，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣等。浅表淋巴未触及。头颅无压痛，眼脸无水肿、下垂及闭合障碍等，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻粘膜正常，鼻中隔无弯曲。口唇无发绀，两侧扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形、无按压痛。乳房对称无肿块。两侧呼吸运动对称，未闻及异常呼吸音。腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张。肝、脾未触及。外阴经产式，无脓肿及脓性分泌物，无肛裂、脱肛等。脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。四肢关节无畸形及红肿痛，神经反射存在，病理反射未引出。
专科情况
辅助检查
入院诊断
鉴别诊断
诊疗计划
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病程记录
2012-06-02
患者000,21岁，年轻女性，缘于1月前无明显诱因出现下腹部疼痛，间断发作，按压时稍缓解。无发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、寒战等症状。因疼痛不明显未就医。3天前，下腹部疼痛加重，伴腰部酸痛。体温 36.5 ；呼吸次/分；
第 脉搏 80次/ 分；血压 120/75mmHg 页 18
第二篇：病历书写范文
)病历书写范文
住 院 病 历
姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： .
婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：20xx年4月13日10时 病史采集时间：20xx年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。 胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。 入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：
住院医师：