病历书写相关注意事项
一、汇报病史
（1） 新病人：年龄、性别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查，辅助
检查，目前诊断。
（2） 老病人：
A． 诊断不明者：年龄、性别、主诉、目前考虑诊断及诊断不明部分，病史特点、入院后相
关检查结果、治疗措施及疗效。
B． 诊断明确者：年龄、性别、目前诊断、目前治疗措施及疗效（症状、体征、辅助检查等
方面）、目前存在的问题。
二、病历书写
（1）大病例
A．个人信息不可漏项。
B．主诉及现病史：以《诊断学》要求为基础，应包括：目前症状、诱因、性质、部位、缓解及加重因素、伴随症状（阳性、阴性症状）、就诊经过、相关检查结果、治疗方案、治疗转归，对于病史较长患者需注意相关并发症的鉴别（如COPD-肺心病{消化道出血、电解质紊乱、休克、DIC、肺性脑病、心律失常}-心衰）。注意入院诊断疾病均应在现病史中反应，即如高血压（症状或体检时-最高血压-使用药物-监测情况-左心衰表现等）、糖尿病（症状或体检时-降糖药物-血糖情况-有无糖尿病大血管病变、糖尿病小血管病变等并发症）、冠心病（症状-诊断方法{如有冠脉造影，需注明狭窄冠脉名称及程度}-目前药物及其他治疗方法-控制情况）等疾病，目前仍需药物治疗均应在现病史中反应。
C．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：此部分仍需详细询问，如未询问亦不可自行编改数据。注意药物过敏史、外伤史、吸烟史、月经史、家族史均应询问。
D．体格检查：生命体征需接诊医生亲自测量，尤其呼吸频率、心率、血压。
E．辅助检查：应包括检查时间、地点、项目（肺部阴影需注明大小）。
（2）首次病程
A．病史特点：不可与现病史相同，需总结归纳现病史。建议使用数字符号标注以区分不同阶段，更清晰。
B．既往史及家族史：不可复制大病例中相关内容，需进行总结。
C．体格检查：注意生命体征，其余部分需医生总结大病例中体格检查，不可直接复制。
D．诊断及诊断依据：诊断依据须包括支持诊断的全部内容，如年龄、性别、既往史、个人史、症状（病史特点）、体征、辅助检查（部分需详细描述阴影大小、性状等特点），不支持部分亦应提出并加以鉴别，目前需进一步完善何种检查方法以协助诊断。鉴别诊断亦需注意考虑此诊断的原因（即支持的症状、体征、辅助检查），不支持的依据（相应的既往病史、病史特点、症状体征、辅助检查），目前仍需完善的相关检查。
E．诊疗计划：目前需完善的检查及治疗方案，需请上级医师查看病人。
（3）首次查房
A．病史特点：不可复制首次病程，需根据查房医师意见书写。如有补充病史应在病史特点后。
B．体格检查：首次查房时，如有补充部分亦应书写。不可直接复制。
C．辅助检查：包括支持诊断的主要辅助检查项目，入院后相关检查不可直接插入，需注意提取有效信息，并删减不必要信息（格式如：日期-检查项目名称-具体结果{阳性及有意义阴性}）
D．诊断及诊断依据：书写内容要求与首次病程相同，但不可直接复制，需根据查房医
生分析书写。
（4）一般查房病程
查看病人一般情况：症状-体征-辅助检查格式书写。症状包括：入院时症状转归，新出现的症状，一般情况（大小便、精神食欲等）。体征包括：如为危重病人需注意生命体征，入院时体征转归，新出现体征，入为无异常体征可适当省略。辅助检查：不可直接插入，需注意提取有效信息，并删减不必要信息（如分秒、无明显提示意义的异常指标），格式如：日期-检查项目名称-具体结果{阳性及有意义阴性}。有糖尿病及高血压患者注意血糖及血压监测情况。
查房提示：目前诊断及鉴别，治疗方案更换原因（尤需注意抗生素），患者教育及医患沟通内容。
（5）其他一般病程
胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、纤支镜、肺穿、介入治疗等操作记录，操作后2小时书写病程记录，PPD皮试记录，化疗当日需写记录（体表面积，用药方案及计量）。收到危急值报告时需写病程记录，包括检查结果、患者症状体征、病情分析、相应处理。
（6）出院记录
A．入院情况：主诉及入院查体。
B．入院诊断：首次查房诊断。
C．诊疗经过：为患者住院期间的整个诊疗经过的详细描述，不可直接复制分次查房记录。如：患者入院后完善相关检查，辅助检查如无明显异常则将检查项目名称书写+未见明显异常即可，有阳性结果的辅助检查须详细书写并有转归随访结果，患者入院后采取的治疗方案及转归。特殊治疗方式应写明具体治疗时间（如化疗、介入治疗）。有高血压及糖尿病患者需书写住院期间血压计血糖情况。患者目前症状改善情况，要求出院，请示上级医生后予以办理。或患者目前情况仍危重，家属要求出院，签字出院。
D．出院情况：患者目前症状，一般情况，体征。
E．出院医嘱：包括卫生宣教，根据疾病本身的教育，出院带药，随访要求。
XX，男，51岁，患者以“发作性胸闷2年余，加重2天。”为主诉入院，其主要病史如下：2年前进食后出现胸闷，部位为心前区，持续约5分钟后可自行缓解，无胸痛、肩背部放射痛，无头晕、黑朦、晕厥，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，无反酸、烧心，未治疗。2年来间断发作，2天前进食后再次出现上述症状，发作频繁，约3次/天，每次持续约10分钟，含服“速效救心丸”后可缓解，为治疗，急来我院，以“冠心病 心绞痛”收治我科。发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显增减。入院诊断；
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能II级（NYHA分级）
2.脑出血； 3.高血压病？ 用药医嘱：泮托拉唑钠（卫可安）inv 40mg 复方辅酶（贝科能）200单位inv 每日一次。倍他乐克片（琥珀酸美托洛尔缓释片） 口服：23.75mg 每天一次 曲美他嗪片（泽维尔）20mg每天三次 阿托伐他汀钙（立普妥）20mg 每晚一次
患者于xx年前无明显诱因阵发性胸闷 心悸 气促，每次持续约10分钟，以活动后明显，休息后可缓解，无头昏头痛，无胸痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，当时就诊于我院，诊断为“冠心病” “高血压病”，给予静脉输液及口服药物治疗（具体用药不详），症状好转，出院后患者一直服用，“速效救心丸”“单硝酸异山梨酯片”症状控制一般，曾多次住院治疗，症状均好转。7天前无明显诱因上症再发，并较前加重，伴纳差，乏力，乏力以双下肢为主，
患者自服“速效救心丸”“单硝酸异山梨酯片”后症状无缓解，为求诊治，于今日由家人护送来我院就诊，门诊以“冠心病” “高血压病”收入我科治疗。患者自本次起病以来，精神 食欲 睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。
第二篇：开会相关注意事项
1、 户口问题
（1） 已就业-单位解决户口-派遣方案到单位-吃报到证到单位所
在地落户
（2） 已就业-单位不解决户口（可以不要报到证）-派遣方案回原
籍-持报到证回原籍落户
（3） 已就业-单位不解决户口（要求必须要报到证）-派遣方案回
原籍-持报到证回原籍落户-回学校办理改派-持新报到证到单位报到
（4） 未就业-派遣方案回原籍-持报到证回原籍落户
2、 报到证
报到证将于6月29号发放。
升学读博士以及定向、委培研究生无报到证。
除了上述三类毕业生，其他同学均有报到证。
3、 人事关系
6月15号以后，人事关系将冻结。人事关系冻结后，派遣方案不能再做修改。
（1） 三方协议已完成-未交至就业中心-6月15号之前将协议交
至就业中心-复印三方协议送至学院
（2） 单位不签三方协议只签两方协议-将两方交至就业中心-两
方复印件交至学办
（3） 三方协议未签订-考虑意向时需注意人事关系冻结时间节
点，以免影响派遣
4、 接收函
单位不签三方协议-提供单位接收函-接收函中的单位必须具有组织代码、联系方式、单位公章等必要信息
5、 二次派遣信息核对
6月16号、17号（周一、周二），将进行派遣信息二次核对。收到班长通知后，所有同学带本人学生证或校园卡到学院学生办公室核实信息确认签字，受人委托核实的同学必须携带委托人写的委托书。
6、 延期毕业
延期毕业的同学，若已有签约单位，需跟单位说明情况，正常情况需到明年派遣档案，不能提前派遣档案。
7、 考公务员及事业单位等
考公务员及事业单位的同学，需在6月13号将录取证明（录用通知或网上公示名单等能证明被单位接收的证明均可）交至学院学生办公室登记。
若签约单位暂时（7月份内）不能接收档案、党组织关系（省外有效期90天）及户口，可先在寄档案是填写单位的信息。因为档案将在7月3号寄出，寄送大概需要一个月时间，到8月所签约的单位即可接收档案、党组织关系及户口；若到时单位仍不能接收相关材料，可回校办理延期手续。
8、 离校手续
毕业典礼将于6月30号举行，之后可办理离校手续。由于体育馆正在修缮，今年学校将不在体育馆设计联合办公区域，需要同学自
己找相应部门办理离校手续。
9、 档案派遣
6月13号（周五），各班班长将统计各位同学的档案派遣地址，各位同学需按群共享里的《汽车学院研究生机要文件交寄单（样表）》为参考，填写档案接收地址以及单位名称。
（1） 档案寄至单位-根据三方协议上的“档案转寄详细地址”
及单位名称填写
（2） 档案回原籍-按照“全国各省市区毕业生回生源地派遣
单位一览表”填写
10、 就业奖励
有下列情况的，可以获得一定的奖励：
（1） 签订的工作属于下基层、西部计划的；
（2） 自主创业成功的（提供本人作为法人代表的营业执照，或
者合伙投资的投资证明）。
温馨提示：
（1） 办理毕业手续原则上均需本人到场办理，若不能本人办理，需写委托书后
由他人代为办理；
（2） 由于毕业期间学院老师事务繁忙，同学们若有疑问均汇总至班长，由班长
统一跟老师沟通；
（3） 到学校及学院办理相关手续时，同学们需要保持耐心和气量，办理手续的
老师每天工作量很大，需要我们理解。