患者，孙玉玲，女，57岁，因“左侧肢体乏力两年，加重三天”，患者于两年前无特殊诱因下出现左侧肢体乏力，伴有左上肢持物不能，左下肢行走不稳，当时在xxxxx医院就诊，积极完善相关检查提示脑梗死，予以对症治疗后留有左侧肢体乏力及语言障碍，但不影响正常生活，后一直未予以进一步治疗，患者于三天来又无特殊诱因下发作头晕、双下肢乏力，尤以左侧明显，起初未予以足够重视，后症状逐步加重，逐渐出现行走较为困难，到当地诊所予以输液治疗（具体用药不详），但效果较为一般，家人见状于今日将患者送至我院就诊，在门诊查头颅CT提示脑梗死，为求进一步诊治收住我科病区。本次发病以来，患者无发热、无呕吐、无胸闷、无二便失禁， 无昏迷，夜寐欠安，二便调畅，睡眠尚可。既往有“糖尿病”病史十年，平时治疗情况不详，余病史否认。查体：T: 36.5 ℃ P: 74 次/分 R: 18次/分 BP: 120/80 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，言语欠清晰，舌质红，苔少，脉弦，全身皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大；眼睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及少许湿性啰音；心尖搏动正常，心率约64次/分，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，双下肢无水肿，左侧上肢肌力4级，左下肢肌力4级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。辅助检查：头颅CT（2013-04-11 本院）：多发性脑梗死伴枕顶叶大面积脑梗塞；中医辨病辨证依据：患者，老年女性，因左侧肢体乏力入院，辨病当属祖国医学中风范畴，患者平素忧郁、恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为本病，四诊合参，辩证为肝阳上亢证；西医诊断依据：患者老年女性，因“左侧肢体乏力两年，加重三天”入院，查体示左侧肢体肌力下降，余无明显阳性体征。头颅CT提示脑梗死。鉴别诊断：诊断依据充分，无需鉴别。入院诊断：中医诊断：中风—中经络，西医诊断：脑梗死、2型糖尿病、脑梗死（后遗症期）；诊疗计划：1、积极完善入院相关检查，予以监测生命体征等，2、予以一级护理，健康宣教，嘱清淡饮食，多休息，平卧位；予以活血化瘀，抗血小板聚集，改善供血、降压、降糖、营养脑细胞等对症治疗，3、患者中医辨证为肝阳上亢，治法以平肝潜阳，清火息风，方选天麻钩藤饮加减，方药如下： 天麻10g 钩藤10g 石决明10g 夜交藤10g
黄芩6g 陈皮10g 杜仲10g 茯苓12g
益母草10g 丹参9g 白蒺藜9g 甘草3g
上方诸药按本院常规煎煮，取汁300ml，分两次服用，一日一剂。
第二篇：中医病历20xx模板
门（急）诊初诊病历记录
就诊时间 科别
主诉：
现病史：
既往史：
中医四诊情况：
查体：阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果
诊断：
治疗意见：
医师签名
门（急）诊复诊病历记录
就诊时间 科别
中医四诊情况：
体格检查和辅助检查结果：
诊断：
治疗处理意见：
医师签名
入院记录
姓名： 职业：
性别： 入院时间：
年龄： 记录时间：
民族： 发病节气：
婚姻状况： 病史陈述者：
出 生 地：
主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
因同一种疾病再次或多次入院的患者，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
既往史：内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 中医望、闻、切诊：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
体格检查：内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科情况：
辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
初步诊断
中医诊断
西医诊断
医师签名：
24小时内入出院记录
（患者入院不足24小时内出院时书写的记录）
姓名： 职业：
性别： 入院时间：
年龄： 出院时间：
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
医师签名
24小时内入院死亡记录
（患者入院不足24小时内死亡时书写的记录）
姓名： 职业：
性别： 入院时间：
年龄： 死亡时间：
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过（抢救经过）：
死亡原因：
死亡诊断：
医师签名
首次病程记录
患者姓名，性别，年龄，职业，主因“??”由门诊于 年 月 日 时以?? 收入院。
1.病例特点：在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
初步诊断：
诊断依据：
中医辨病辨证依据：
西医诊断依据
鉴别诊断
中医鉴别诊断
西医鉴别诊断
3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
医师签名
术前讨论记录
讨论日期：
参加人员：姓名及专业技术职务
术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施
具体讨论意见：
主持人小结意见：
记录者的签名
术后首次病程记录
由参加手术的医师在患者术后即时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
病危（重）通知书
是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。