中医内科住院病历范文
姓名:陈祖华 性别:男 病案号:121109
年龄:56岁 婚况:已婚 职业:务农
出生地:武汉 民族:汉 国籍:中国
家庭住址:黄陂区前川街++村++号 邮政编码:430300
入院时间:20##年04月12日10时07分
病史采集时间:20##年04月12日10时20分
病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠
发病节气:清明
主诉:头晕目眩一周,加剧二天。
现病史:患者近一周来渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、肢体乏力,且劳作后加剧。在村卫生室就诊(用药不详)三天症状无减轻,近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚,语言流利,对答自如,呈慢性病容。患者自发病以来,头晕头痛目眩,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力,时有肢体麻木,无口眼歪斜等症,舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。
既往史:平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史。
个人史:出生于本地,无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质,平素夜间劳作较多,易受寒湿,长期睡眠较少,无不良嗜好,无吸烟史,少量饮酒。
婚育史:25岁结婚,配偶身体尚健,有一男二女,身体健康。
过敏史:否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。
家族史:父母早年去世,死因不详。
望诊:患者神志清楚,但精神不振,神疲乏力,皮肤无斑点,粘膜无充血,全身皮肤粘膜无黄染,表浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形,头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。外耳道通畅,无异常分泌物,口唇红,无紫绀。齿列正常,牙龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(-),双侧扁桃体不大,伸舌居中。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称,无畸形,肋间隙正常,乳房大小正常,胸廓对称,无桶状胸,呼吸均匀,腹部平坦,无凸起。二阴未查,脊柱四肢生理曲度存在,无畸形,运动度不受限、两侧肌肉无紧张。关节无红肿,活动度正常,无畸形,双下肢无水肿。
舌象:舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。
闻诊:语言流利,表达清晰,对答自如,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。无特殊气味,双肺侧呼吸活动度正常,叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。
问诊:患者陈祖华,男,56岁,一周前无明显诱因渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、下肢乏力,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力。平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史。因作业性质,平素夜间劳作较多,易受寒湿,长期睡眠较少,无不良嗜好,无吸烟史,少量饮酒。父母早年去世,死因不详。配偶及子女身体健康。
切诊:头颅无异常凸起凹陷,乳突及副鼻窦无压痛,肝、胆囊、脾脏未触及,全腹柔软,无压痛及反跳痛,不拒按。 叩诊鼓音,无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及,输尿管无压痛点。
脉象:六脉弦细滑,右关弦,左细滑。
体格检查:T 36.5℃,P81次/分,R 20次/分.BP l20/80mmHg。,体态较稳健,。语言清晰,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。双肺侧呼吸活动度正常,叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软,无压痛及反跳痛,不拒按。肝、胆囊、脾脏未触及。腹部叩诊鼓音,无移动性浊音和包块。肠鸣音正常。二阴及排泄物未查。脊柱四肢无畸形,关节无红肿、疼痛,活动度正常,无畸形,双下肢无水肿,无明显肢体不适。正常生理反射存在,未引出病理反射。
四诊摘要:患者陈祖华,男性,平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史,无不良嗜好,无吸烟史,少量饮酒。一周来渐觉头晕目眩,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力,时有右侧肢体麻木,无口眼歪斜等症,舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。
辨证分析:从四诊来看,慢性起病,由于患者平素夜间劳作较多,易受寒湿,加之睡眠较少,身体较为疲乏致,使气血瘀滞,血瘀气滞则络脉受阻,头晕目眩,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力并见,脉弦细主风邪袭扰,故时见肢体麻木,舌边有瘀点为肝血脉瘀滞,脉络受阻为多见,故诊断为:中风-瘀血阻窍证。因患者脉络空虚,风邪入中,气血运行不畅,血脉阻滞,不能荣养于脑,宁济于心,则失眠惊悸,精神不振,神疲乏力并见;舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。总之:本病可属中医“眩晕”之瘀血阻窍”范畴,但归其中风之风邪入中,瘀阻络脉,属虚实夹杂之证,血瘀痰阻为实、为标,气血不足为虚、为本。
西医诊断依据:(1)慢性起病,主要表现为:头晕目眩,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力,时有肢体麻木,且劳作后加剧,(2).发病至今仍以疲倦为重。
辅助检查:缺
入院诊断:
1、中医诊断: 中风--风邪入中,瘀阻络脉,
2、西医诊断:(1)脑供血不足(2)脑梗塞,
鉴别诊断:1.中医鉴别诊断: 中风-中经络—眩晕相鉴别,眩晕证无肢体或偏一侧麻木为特点可资鉴别
西医鉴别诊断:应与脑血管意外等疾病相鉴别。后者以突然昏倒,半身不遂等相区别。
诊疗计划: 1、中医内科护理常规二级护理,低脂低钠饮食。
2、注意休息,完善入院各项检查。待院外CT检查结果提示后再作进一步诊断。
3、中医中药:
①中药针剂: 血塞通注射液静脉滴注。
②中药汤剂: 治以活血化瘀为主,方选通窍活血汤加减(待定)。
4、西医治疗:
①长春西汀注射液 静脉注射
②能量合剂等支持疗法。
③对症处理。
医师签名:朱++
第二篇:中医内科住院病历
姓名:刘代荣 性别:男 年龄:74岁 婚况:已婚 职业:农民 出生地:重庆 民族:汉 国籍:中国
家庭住址:北碚区长滩村大塘组
入院时间:10时020##年5月13日0分
病史采集时间:20##年5月13日10时00分
病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠
发病节气:立夏后
问诊:
主诉:反复纳差,恶心1+月,乏力伴心累一周。
现病史:1+月前,患者无明显诱因出现恶心,呕吐。呕吐物为胃内容物,伴有反酸,无呃逆,胃口差,未予以治疗。同时出现双下肢水肿,小便有泡沫,自行服药治疗(药物不详),无明显好转。患者于20##年5月13日10时00分以“慢性肾功能衰竭”收入我科。
既往史:5年前患高血压,收缩压为220mmHg,自行口服降压药,血压控制在180-190/100-110mmHg。30年前“膀胱结石”手术治疗,10年前在我院进行胆囊结石手术。
个人史:出生于重庆,环境良好。喜食辛辣,吸烟饮酒二十余年,已戒烟,戒酒10年。
婚育史:25岁结婚,有一男一女,身体尚健。
过敏史:否认过敏史。
家族史:否认家族遗传病史。
望、闻、切诊:
神色形态:神识清,精神不振,面色苍白,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。
声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。
皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲。
脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。
头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。
胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。
腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。
前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘。大便稀溏,小便中有泡沫。
体格检查:
T:38℃ P:92次/分 R:26次/分 BP:17.3/12kPa
神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。
入院诊断:
中医诊断:呕吐
证名:痰瘀交阻,脾运不健,胃气上逆
西医诊断:慢性肾功能衰竭
治则治法:降气化痰健脾
方药:香砂六君子汤合金匮肾气丸加减
辨证调护:减少盐的摄入,清淡饮食,合理运动
实习医师签全名:郑吉庆
住院医师签全名:x x X
主治医师签全名: x x X