入 院 记 录

姓名:刘东 出生地:江西省新建县

性别:男 入院日期:20xx年03月21日9时 年龄:68岁 记录日期:20xx年03月21日11时 婚姻:已婚 发病节气:春分第二天

职业:无 病史陈述者:本人 可靠 民族:汉 住址:铁力市

主诉：右侧肢体活动不利二月

现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。24岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体 格 检 查

T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺

初步诊断：

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻

姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035

首 次 病 程 记 录

2015-03-21 09:00Am 患者刘东，男，68岁,农民，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月20xx年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。查体:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查:暂缺

辨病辨证依据：

中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。

中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。

病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软；血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。

中医病证鉴别：1．中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状。

2．中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。

姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035

3．中风与痫证 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。

西医诊断依据：

（1）50岁以上。高血压病史10余年。

（2）临床症状：右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等。

（3）体征：BP：140/80mmHg

（4）伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。 西医鉴别诊断：本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时发病，发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高，病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史，腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。

诊断：

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻

西医诊断：1.脑梗塞

2.高血压病一级

治则治法：益气养血，化瘀通络

方药：补阳还五汤加减

黄芪30g 当归10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 地龙10g 党参15g 鸡血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 怀牛膝6g 独活10g 杜仲15g 桑寄生20g

×7剂 服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。

针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针30分钟。

推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。隔天一次，十次为一疗程。

西医治疗：

（1）一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。

（2）降低颅内压，消除脑水肿。抗凝溶栓，扩张血管。

（3）其他对症手段。

辨证调护：

姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035

（1）积极防治高血压。

（2）养成健康积极的生活方式。

xxxxx 2015-3-23 8Am 张志广 主任医师查房记录

今天查房，患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.6℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx 2015-3-24 8Am 张志广 主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.1℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx 2015-3-25 8Am 张志广 主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动有所好转。查体：体温36.3℃，P ：84次/分，R： 21次/分，BP：135/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx

2015-3-26 8Am 张志广 主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：体温

36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：135/75mmHg,神清，心肺听诊无异常。右侧上肢肌力可做抬举运动，手指收缩良好，下肢可做中度抬举运动，可抵抗少许阻力。舌淡红，苔白，脉弦滑。食纳可，大小便正常。患者要求出院。xxxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻；西医诊断：1.脑梗塞，2.高血压病一级。瞩其积极防治高血压，养成健康积极的

生活方式。建议继续门诊针灸推拿治疗。 xxxxx

第二篇：乡镇卫生院内科病历模板

————院住院病历

                                                    

姓名            年龄           性别           婚否              籍贯              民族

                                       

职业                         入院日期                        病史叙述者

                        

病史

主诉

现病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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既往史平素健康状况      良好   一般    较差       传染病史

           预防接种史          过敏史   无  有      临床表现                            过敏原

    外伤史                                 手术史

系统回顾无特殊

(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)

个人史     出生地             职业          冶游史     无 有   吸烟   无  有   约     年   平均       支/日  

戒烟        年        嗜酒   无    偶有      经常     约    年   平均     /日  其它

婚姻史：           结婚年龄            配偶健康状况

月经及生育史

                     

                   （  ）

    初潮        每次持续时间(天)                

                 周期(天)         末次月经时间    (绝经年龄)

       经量       少    一般    多        痛经    无  有  经期  规则   不规则

       妊娠       次      顺产    胎      流产   胎      早产    胎     死产    胎

        难产及病情

家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病)

  父  健在  患病   已故   死因          母  健在   患病    已故    死因                        兄弟姐妹                       子女及其他

体格检查

生命体征     体温         °  脉搏   次/分     呼吸      /分       血压           /     

一般状况

      发育       正常            不良        超常       营养  良好  中等  不良  恶病质

     面容     无病容  急性 慢性病容  其他      表情    自如    痛苦    忧虑    恐惧     淡漠

   体位  自主      半卧位      其他           步态     正常      不正常

      神志     清楚    嗜睡        模糊    昏睡   昏迷   谵妄     配合检查 合作   不合作

皮肤粘膜              色泽  正常  潮红 苍白   紫绀    黄染     色素沉着   皮疹 无 有(类型及分布                       )

         皮下出血        无 有(类型及分布           )毛发分布  正常    稀疏     脱落(部位      )

        温度与湿度       正常   冷  干 湿    弹性   正常    减退     水肿 无  有(部位及程度     )

  肝掌   无 有     蜘蛛痣    无  有(部位         数目    )  其他:

淋巴结  全身浅表淋巴结        无肿大       肿大(部位及特征                                            )

头部     头颅  大小: 正常   大     小     畸型   无  有  (尖颅         方颅          变形颅)

    其他异常 压痛   包块  凹陷(部位    )

     眼 ： 眼睑  正常    水肿  下垂     倒睫      结膜    正常     充血     水肿    出血

          眼球   正常      突出        凹陷     震颤       运动障碍    (左      右     )

         巩膜 无黄染    黄染    角膜  正常     异常  (左    右    ) 瞳孔     等圆

           等大    不等     左     ,  右          对光反射   正常    迟钝(左   右  )

           消失  (左   右  )   其他

     耳  耳廓  正常     畸型     瘘管   其他 (左   右   )        外耳道分泌物   无  有(左  右   性质)

      乳突压痛       无  有(左   右    )     听力障碍     无  有  (左    右  )

     鼻  外形  正常    异常(     )       其他异常   无 有   鼻翼扇动    鼻塞    分泌物

 

  鼻窦压痛        无  有 (部位       )

     口   唇 红润  发绀    苍白   疱疹   皲裂    粘膜:  正常     异常  (苍白  出血点)

                      

     舌    正常    异常   (舌苔   伸舌震颤     向左、右偏斜)   牙龈  正常     肿胀   溢脓     出血     色素沉着     牙列      齐        缺牙      龋牙        义牙

    扁桃体           咽           声音  正常     嘶哑

颈部  抵抗感  无  有         颈动脉搏动     正常    增强      减弱  (左  右  )

颈静脉   正常     充盈        怒张       气管  正中     偏移    (向左  向右  )         :

      肝颈静脉回流征 （-）（+） 甲状腺 正常    肿大      度     对称        侧为主

       弥漫性   结节性 质软 质硬 其他异常 无 有(   压痛    震颤  血管杂音)

胸部    胸廓    正常     桶状胸     扁平胸      鸡胸       漏斗胸       膨隆或凹陷   (左    右  )

           心前区膨隆                   胸骨压痛

      乳房   正常对称      异常    左  右  (男子乳房发育 包块    压痛        乳头分泌物)

肺 

视诊  呼吸运动       正常     异常:    左    右  (增强      减弱)

        肋间隙      正常   增宽   变窄 (部位          )  

    触诊       语颤      正常    异常:   左   右 (增强    减弱)       胸膜摩擦感    无  有(部位      )

    叩诊    正常清音 异常叩诊音   浊音    实音      过清音       鼓音

       肺下界      肩胛线    右          肋间            左       肋间

           移动度    右        , 左       

    听诊      呼吸  规整    不规整    

         呼吸音   正常    异常(性质,部位描写         )

      罗音 无  有  干性   鼾音     哨笛音

        湿性     大     中     小水泡音  捻发音(部位见图)

         语音传导    正常      异常   减弱     增强

         胸膜摩擦音   无  有(部位           )

心 

     视诊        心前区隆起   无   有   心尖搏动    正常   未见     增强     弥散

     心尖搏动位置 正常   移位 (距左锁中线内外                   )

            其他部位搏动    无  有(部位           )

    触诊    心尖搏动   正常     增强   抬举感  触不清  震颤 无  有(部位       时期

           心包摩擦感    无  有

    叩诊         相对浊音界     正常    缩小   扩大(右  左)                                                      

           ()           ()

           右()          肋间           左()     ＿＿

         ＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅱ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅲ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅳ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿          

                           Ⅴ                      

         锁中线距前正中线距离(     cm )

听诊     心率           次/分    心律   (齐     不齐        绝对不齐)

        心音   正常     增强      减弱    分裂   正常     增强      减弱    分裂

 额外心音   无   奔马律(舒张期  收缩期前      重叠性)        开瓣音     其他

       杂音   无  有 (图示并描述强度、传导)

          心尖部                主瓣区                肺瓣区               三尖瓣区                  

              胸骨左缘第3肋间                     心包摩擦音        无  有

周围血管 无异常血管征 枪击音 无 有   杜柔双重音  无 有      水冲脉       无 有

       毛细血管搏动   无 有   脉搏短绌  无 有    奇脉  无 有   交替脉     无 有   其他

腹部                

     视诊   外形   正常     膨隆    蛙腹(腹围)      舟状腹          尖腹

            胃型          肠型        蠕动波         腹式呼吸     存在    消失

           脐     正常     凸出      分泌物

       其他异常 无 有  (腹壁静脉曲张              条纹       手术疤痕      疝)

     触诊  柔软   腹肌紧张     部位      压痛   无  有        反跳痛     无  有

        液波震颤   无  有        振水音    无  有    腹部包块 无  有(部位  大小见图示)

           特征描述

         肝   未触及     可触及:    肋下            

           特征描述

           胆囊    未触及      可触及  大小      墨菲氏征 (+)  (-)    

           脾:  未触及      可触及      肋下          

         特征描述 

          肾   未触及      可触及  大小    硬度       压痛     移动度

           输尿管压痛点  无  有(部位        )

    叩诊        肝浊音界        (存在  缩小    消失) 

                  肝上界位于右锁骨中线                 肋间

          移动性浊音  无  有       肾区叩痛         无  有(左    右  )

    听诊      肠鸣音    正常     亢进      减弱      消失     血管杂音 无 有(部位     )     

生殖器      未查       正常    异常

肛门直肠            未查      正常    异常

脊柱四肢  脊柱 正常       畸型 ( 侧       前          后凸)

           棘突    压痛          叩痛     (部位       )     活动度  正常    受限

      四肢  正常     异常      畸型       关节红肿       关节强直         肌肉压痛

             肌肉萎缩               下肢静脉曲张      (部位及特征           )  杵状指趾

神经系统  肌张力  正常   增高    减弱     强直        肌力            级)

                肢体瘫痪    无  有 (左   右    上    下      神经反射    腹壁反射   正常         肱二头肌反射 左  正常      右  正常                   肱三头肌反射 左(正常     )右(正常       )    膝反射   左  正常     右  正常          

        跟腱反射  左(正常        )右(正常         )

实验室及器械检查结果

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＿＿＿＿＿＿诊疗计划＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿入院诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病史记录者（签字）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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