新余市马洪卫生院
入院记录
姓名：张×× 出 生 地：新余
性别：男 民 族：汉
年龄：5 岁 入院 时期：2011 年4 月8 日 9：30
婚姻：未婚 记录 日期：2011 年4 月8 日10：00
职业：学生 病史陈述者：患儿母亲（可靠）
工作单位： 住 址：新余高新区马洪乡
主诉：反复发热、咳嗽5天。
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：否认其他食物及药物过敏史。
婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T：38 ℃ P：92 次/分 R：20 次/分 BP：
发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属中医“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3.辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
初步诊断：
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
住院医师：XXX
主治医师：XXX
病 历 续 页
病程记录
20##-4-8，11：08
患儿张×× ，男，5岁，汉族，因"反复发热、咳嗽5天" 于20##年04月08日09时30分门诊入院。
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
患儿既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 否认其他食物及药物过敏史。父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查：T：38 ℃ P：92 次/分 R：20 次/分 ，发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属中医“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3.辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8，胸片示：双肺支气管感染。 中医鉴别诊断：
咳嗽一证需与肺炎喘嗽相鉴别，肺炎喘嗽以发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动为主证，舌红、苔薄白、脉浮数，而咳嗽则无，可资鉴别。
西医鉴别诊断：
本病根据病史，症状，体征，胸部X线检查可明确与肺炎、肺结核相鉴别。 入院诊断：
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
诊疗计划：
1.按儿科常规三级护理，清淡饮食。
2.完善相关儿科辅助检查。
3.中药治疗以疏风清热，宣肺止咳，方用：桑菊饮加减
桑 叶6g 菊 花6g 桔 梗6g 杏 仁6g
连 翘6g 薄 荷4g(后下) 芦 根6g 牛蒡子6g
瓜蒌皮6g 浙 贝6g 鱼腥草10g 甘 草4g
3剂 每日1剂．水煎服
4.西医治疗
①选用氨苄青霉素静脉滴注.
②止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。
住院医师：XXX
20##-4-9 9：00
入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达38.6℃。无气促、发绀，精神仍差。体检：体温37.5℃，脉搏92/min 呼吸20/min。咽红，咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺湿罗音未明显减少。心率92/min ,律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。目前病情稳定同前继续治疗。
X X X
20##-4-10 9：00
咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜37.5℃。进食仍少，精神稍好转。体检：体温37℃，脉搏92/min 呼吸20/min，。双肺湿罗音略有减少。心率90/min ,节律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。
X X X
20##-4-11 9：00
咳嗽、咯痰症状明显好转，体温已完恢复正常，无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率90/min，心音无明显增强或减弱。继续巩固治疗。
X X X
20##-4-13 9：00
病情进一步好转，仍有轻咳。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率90/min，律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。 X X X
20##-4-14 9：00 疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率90/min 。复查Hb为110g/L,WBC为7.0×109/L,N55%,Ll45%。X线报告示：两侧肺野纹理正常,心影正常。今日停用抗生素，今日出院。
X X X
新余市马洪卫生院
长 期 医 嘱 单
姓名 张×× 科室 儿科 床号 1 住院号 226573
新余市马洪卫生院
临 时 医 嘱 单
姓名 张×× 科室 儿科 床号1 住院号 226573
新余市马洪卫生院
出院小结
姓名：张×× 性别： 男 年龄： 5岁 科别： 5岁 住院号：226573
入院日期： 2011 年 4 月 8日 出院日期： 20##年 4月 14 日 住院天数： 7 天
简要病史及体症：
患儿因反复发热、咳嗽5天
入院时体温37.5℃，脉搏92/min，呼吸20/min，精神差，咽充血(+++)，双扁桃体II度大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。心率92/min律齐。X线胸片示双肺支气管感染。
主要化验及特殊检查：（X线号： 心电图号： 其它号： ）
血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。
胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断：中医诊断：咳嗽（风热型）
西医诊断：急性支气管炎
住院诊疗经过及手术日期和手术名称：
入院后予降温，止咳，头孢哌酮钠2g/d，静脉滴注、美洛西林2g/d，静脉滴注。用药2天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。今日出院，共住院7天。
出院诊断：中医诊断：咳嗽（风热型）
西医诊断：急性支气管炎
出院时情况及出院后医嘱：
出院时精神食欲好，不发热，呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率92/min，律齐，。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%.L45%。胸片示：两侧肺野纹理正常,心影正常。
出院后注意预防上呼吸道感染，注意保暖。
经治医师：X X X
年 月 日
注：出院小结一式两份，一份留病历中存档，一份交病人保存复诊时参考
第二篇：中医住院病历范文
中医住院病历范文
2007-09-04 19:57
第一站：病案书写（60分钟）
张××，女，36岁，工人，20xx年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案： 住 院 病 历
姓名：张×× 性别：女
年龄：36岁 民族：汉族
婚况：已婚 职业：工人
入院时间：20xx年9月8日 病史采集时间：20xx年9月8日
主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg
整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
神经系统：未见异常。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7× 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
西医诊断依据：
１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。 ３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断：
中医诊断：淋证—热淋
西医诊断：急性肾盂肾炎
治则：清热利湿通淋
方药：八正散加减：
萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g
水煎服