住 院 病 历

姓名 李俊 家长姓名 吕一敏

性别 男 家长工作单位 自由职业

年龄 9月20天 供史者 吕一敏（患儿母亲）

出生地 南京市 家庭住址 栖霞区小卫街216-10-204 民族 汉族 入院日期 2012-02-21 09：00 联系电话 135xxxxxxxx 记录日期 2012-02-21 14：30 主诉：咳嗽三天，发热两天

现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。 过去史：体质一般,平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。

个人史：

出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。

喂养史： 母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。祖母有“冠心病”史10年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。

体格检查

T 38.9℃ P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。

皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。

头部及其器官：轻度方颅，前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。

眼：眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。

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耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。

鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。

胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。 肺脏：

视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。

触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：呈清音，两肺对称。

听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏：

视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。

叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊：心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。

周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。

腹部：

视诊：腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，右中腹脐旁见一3cm长纵行走向陈旧性手术疤痕。

触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。

肛门及外生殖器：正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。

脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。

专科情况：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无

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颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。

实验室及器械检查

1.血常规（2012-02-21本院门诊）：WBC12.0×109/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, RBC4.0×1012/L，PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L。

2.尿常规（2012-02-21本院门诊）：蛋白阴性，WBC 2～3/HP。

3.X线胸片+左腕片：（2012-02-21本院门诊）：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。桡骨骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变。

摘 要

患儿李俊，男，9个月20天。因“咳嗽三天，发热两天”入院。3天前患儿出现咳嗽，渐呈阵发性连声咳，2天前出现不规则发热。体检：T 38.9℃ P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa 神志清楚，精神萎靡，面颊潮红，轻度方颅，前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发。呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周微绀，咽部充血，轻度郝氏沟，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。心音有力，节律齐。腹式呼吸为主，肝右肋缘下2cm，质软。实验室检查：血常规WBC12.0

912×10/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, PLT 212×10/L，CRP 13mg/L。X线胸片+左腕片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。桡骨骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变。

初步诊断：

1．支气管肺炎

2．佝偻病（活动期）

/王华

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第二篇：2型糖尿病-病历模板

姓名   ×××         籍贯    xx    省    ××   县（市）

性别   X性           住址       ×××

年龄   ×岁           工作单位    ×××

婚姻   ×婚           入院日期      20## 年  01 月  18 日 17:00 时

民族   ×族           病史采集日期  20## 年  01 月  18 日 17:00 时

职业   ××           病史陈述者     本人      可靠程度：可靠

过敏史   ×××       记录日期      20## 年  01 月  05 日 17:30 时

主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年     

现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查

    T：37℃        P：80次/分         R：16次/分        BP ：165/95 mmHg

神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

检验及其他检查

11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上

                                        入院诊断：⒈2型糖尿病

                                                      医师签名：XXX

48小时主治医师查房诊断：2型糖尿病

主治医师签名：XXX

20##-1-19

20##-1-18                  首次病程记录

一、病例特点：

1、患者姓名：吴祖春，男，67岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。

2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

3、既往史：患者平素体质一般，有高血压史20余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。

4、查体：T37℃,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。

5、辅助检查 11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上

二、诊断及诊断依据：

诊断： 2型糖尿病

诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。

三、鉴别诊断：

1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。

2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别。

3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。 与此病人不符，暂不考虑。

四、诊疗计划：

①内科护理常规，II级护理，完善相关检查；

②予胰岛素控制血糖，同时注意节制饮食；

③及时监测血糖变化；

④其他基础病治疗；

                                                            住院医师：