主诉：
现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：20##-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:20##年01月，终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无
家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。
中医望闻切诊：
神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
体 格 检 查
生命体征：T：38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa
一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚， 语言清晰，精神尚可，查体合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。
头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。
心脏：
视： 心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩：心脏相对浊音界如下：
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。
听：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，脉率80次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：
视：腹对称，平坦，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。
叩：移动性浊音阴性。
听：肠鸣音正常，未闻及腹腔血管杂音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
专科查体：
妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。
阴道：通畅，容两指松。
宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。
子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。
附件：左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。
辅助检查：
1、血常规：：WBC:7.39×109/L ，RBC 3.62×1012/L ，N 67.40% ，HGB 113g/L，PLT 154×109/L。血型:B型
2、尿常规：正常
3、肝肾功：HBsAg阴性,HBsAb:阴性,HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性正常，其余正常。
4、心电图:窦性心率,T波改变
5、腹部彩超:
6、胸片：
6、子宫附件彩超：子宫前位,大小正常,
7：白带常规：
入院诊断：
中医诊断：
西医诊断：
医生签名：韩晓岚/
首次病程记录
20##-2-24 1Pm
患者夏若什吉，女，32岁，藏族，已婚，系“化隆县二塘乡香里胡拉村人”，以“下腹部伴腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉入院，门诊以“1慢性盆腔炎2.双侧附件炎”于20##-2-24-9:50Am收住本科。
一病例特点：
1. 患者已婚育龄期妇女，32岁。
2. 发病缓，病程长。
3. 以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉。.
4. 患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：20##-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎。双侧附件炎”收住，入院时症见同前，舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。自发病以来神志清，精神可，食欲及睡眠一般，大小便正常。
5.体征：神志清，精神可，面色萎黄，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，口唇红润，舌暗红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，下腹部无压痛，宫体压痛阳性，双侧附件区压痛阳性，未触及明显包快。舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。
6.专科情况：外阴：已婚经产式。
阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。
宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。
宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。
附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。
7.辅助检查：
入院诊断：
中医诊断：
西医诊断：
二.诊断依据：
中医诊断依据
患者以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月”为主诉入院，中医辨病属“带下病”，证型属“气滞血瘀”，中医认为七情内伤，脏气不宜，肝气郁结，或无感湿热之也，余毒未清，滞留于冲任胞宫，气机不畅，淤血内停，脉络不通。舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩，均为“气滞血瘀”之征。
西医诊断依据
1.患者已婚育龄期妇女，32岁。
2.发病缓，病程长。
3.以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉。
4.专科情况：外阴：已婚经产式。
阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。
宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。
宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。
附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。
5.辅助检查：
鉴别诊断
中医鉴别诊断
痛经：子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似，有继发性、进行性加重的痛经，但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处触及触痛结节，B超及腹腔镜检查可资鉴别。
必需两个
西医鉴别诊断：
1.盆腔淤血综合征：有长期下腹疼痛，与盆腔炎表现相似，但体征及妇科检查无异常表现，有时宫颈色紫，或有举痛，但无明显病灶，腹腔镜可资鉴别
2.异位妊娠：患者有明显停经史：辅助检查：尿HCG阳性子宫附件B超可以鉴别诊断。
三、治疗计划：
1.调护计划：中医妇科常规二级护理，保暖、避风寒、忌生冷，调畅情志，合理饮食。
2.检查计划：完善入院各项检查。血常规、尿常规、肝肾功、心电图 、腹部彩超、胸片、子宫附件彩超、白带常规等。
3.中西医治疗计划：
西医治疗：以抗炎、对症、支持为主。
中医治疗：以“健脾燥湿，理气止带”为法，给予盆炎2号汤。
白术10g 苍术15g 山药30g 党参30g 炙甘草9g 荆芥10g
车前子10g 白芍10g 柴胡10g 仙灵脾15g 陈皮10g 香元10g
用法：日一剂水煎取汁150ml分二次早晚饭后温服。
4.向上级医师汇报病情以指导治疗。
5.新入院病人请密切观察病情变化。
病程记录：自己详细看中医病历书写规范书
第二篇：妇科入院病历模板
入院记录
姓 名： 出生地： 省 市 县
性 别： 职业和单位 ：
年 龄： 入院日期： 年 月 日 时
民 族： 记录日期： 年 月 日 时
婚 否： 病史陈述者及可靠程度：
主 诉：月经量进行性增多1年，加重1月；发现盆腔包块半年。
现病史：患者既往月经周期正常。于20##年8月，无明显诱因出现月经量增多，由原来每月用卫生巾1包增加到2包，伴有血凝块，周期由30天缩短至15—25天左右，经期延长，由5—7天延长到10天左右；经期有下腹坠胀感。患者曾于20##年3月在昆明市妇幼保健院就诊，B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗，出血略有减少，以后未继续治疗。20##年8月1日，月经来潮，持续1月余，淋漓不尽，量多，已用卫生巾5—6包，有血凝块，感头眩晕，心悸、乏力，出冷汗。平素白带略多，无接触性出血。昨日在私人诊所输注止血药物，无效，今日上午来我院门诊就诊，以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。起病以来，精神欠佳，睡眠尚可，无恶心、呕吐、晕厥，无腹痛，饮食可，体重下降2千克，大小便正常。
既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史，否认外伤和手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史；预防接种史不详。
月经史： 15岁初潮，周期 3~5/28天，末次月经2007 -08 -01，量中等，色暗红，无血凝块，否认痛经史，白带正常，无异味。
婚育史：22岁结婚，G2P1A1，25年前足月顺产一男婴，83年人流一次。丈夫和儿子均健康。平时用避孕套避孕。否认难产及产时产后大出血情况。
个人史：生长于昆明市，未到过疫区，无疫水、毒物、射线等接触史，无烟酒等不良嗜好。初中文化，自由职业。丈夫身体健康，初中文化。
家族史：母亲患“高血压病”10年，父亲身体健康。否认家族遗传性疾病史。有一姐一哥一妹，均健康。儿子健康。
体 格 检 查
体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mmHg，体重55Kg。
一般情况尚可，发育正常，营养中等；面色苍白；自动体位；表情自然；神志清晰；对答切题；查体合作。皮肤粘膜苍白；弹性好；无水肿；无瘀斑瘀点及皮疹，无溃疡及结节。颈部淋巴结、锁骨上窝淋巴结、腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结均未扪及肿大 。头颅形态对称、无压痛、无畸形、毛发分布正常，色泽干枯。双眼视力正常，无眼睑下垂，眼球运动正常。双眼睑结膜苍白，双瞳孔大小形态对称，对光调节反射存在。双耳听力正常；鼻无畸形、中隔无偏曲;口腔粘膜无溃疡; 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血；颈部活动正常，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中：甲状腺无肿大。胸廓形状对称，无畸形、无胸骨压痛及其他异常 双乳腺对称、无红肿、有无橘皮样改变、乳头无凹陷、无溢乳、有无压痛、各象限未扪及肿块：双肺呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部有妊娠纹，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，莫非氏征（Murphy’s）阴性。腹部未扪及肿大肿块，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛；肠鸣音正常，4~5次/分；无气过水音。脊柱四肢外观无异常，活动自如；腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征、克匿格氏征、布鲁辛斯基氏征等未引出。
妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，无色素脱失，未扪及肿块。阴道伸展性好，有少量血性物，无异味，宫颈轻度柱状上皮外翻，无宫颈举痛，无触血；宫体平位，增大如孕2+月大小，质硬，形态不规则，表面不光滑，活动好，无压痛，双侧附件区未扪及包块，无压痛。
辅助检查：血液分析：血红蛋白 80g/L，红细胞 3.3×1012 /L，白细胞5.6×109/L，中性60.1%，血小板285×10 9 /L，红细胞压积 0.216/L。20##年7月12日附一院B超提示：子宫78mm×69mm×58mm，见多个低回声包块，最大65mm×41mm。
初步诊断：
1、多发性子宫肌瘤
2、中度贫血
记录者：XXX