武穴市田镇卫生院
儿科住院志
科别 病区 床号 住院病历号 姓名 性别 年龄 民族 出生地 出生日期 父亲姓名 父亲（或母亲）工作单位及电话 母亲姓名 家庭住址及电话 入院时间 年 月 日 时 分 病史陈述者（姓名） 与患者关系 主诉： 现病史： 既往史：
平素健康状况□：1.良好 2.一般 3.较差
疾病史 传染病史 预防接种史□：1.未接种 2.按计划接种 3.不详 其他
输血史 过敏史 外伤手术史 个人史：
出生史：第 胎第 产 出生时体重 kg
出生时情况□：1.足月 2.早产 3过期产 窒息□：.1.无 2.有 生产情况□：1.自然产 2.剖宫产 3.过期产
母孕期情况□：1.好 2.一般 3.其他 喂养史□：1.母乳喂养 2.人工喂养 3.混合喂养 添加辅食时间 母乳期营养及健康□：1.好2.一般3.其他 生长发育史：抬头 月 坐 月 走 月 萌芽 月
说话时间 其他 生活习惯：1.饮食□A.正常 B.偏食 C.异食癖 2.睡眠 其他异常习惯□：1.无 2.有 家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：
父母婚配□：1.非近亲 2.近亲（关系） 家庭成员传染病史 遗传、代谢病史 家庭成员类似病史□：1.无 2.有 社会史：
居住地流行病及地方病史 居住环境
上述病史记录已经征得陈述者认同。 陈述者签名：
（以上第 页至第 页共 页） 时间： 年 月 日 时 分
体格检查
一般测量：体温 ℃ 呼吸 次/分 1规则2不规则
脉搏 次/分1.规则2.不规则血压 / mmHg
体重 kg 身高 cm 上臂围 cm 其他 一般情况：面容□：1.正常2.急性病容3.慢性面容4.贫血面容5.痛苦面容6.其他
发育□：1.正常2.不良 营养1.过`剩2.良好3.中等4.不良
神志□：1.清楚2.模糊3.嗜睡4.烦燥5.谵妄6.昏迷□：A.浅B.深
体位□：1.自动体位2.被动体位3.强迫体位 表情□：1.正常2.淡漠
呼吸不良 循环不良 皮肤粘膜：色泽□：1.正常2.苍白3.潮红4.发绀5.黄疸6.色素沉着
皮疹□：1.无2.有类型及分布 皮下出血□：1.无2.有 类型及分布 水肿□：1.无2.有 部位及程度 其他 淋巴结：浅表淋巴结肿大□：1.无2.有 描述 头部：形态□：1.正常2.畸型 描述
囟门□：1.闭合2.未闭合 描述 头发分布□：1.正常2.异常 描述
1.正常2.凹陷 突眼 ;眼睑 ; 眼：眼窝□：
结膜 ;巩膜 ;角膜 瞳孔□：1.等圆等大 mm 2.不等 左 mm，右 mm 瞳孔对光反射□：1.正常 2.迟钝 左 右 3.消失 左 右 耳:耳廓□：1.正常 2.畸型 3.其他
外耳道分泌物□：1.无 2.有 左 右 性质 鼻：鼻翼扇动□：1.无 2.有 分泌物□：1.无 2.有 性状
副鼻窦压痛□：1.无 2.有 部位 口腔：唇□：1.红润 2.苍白 3.紫绀 4.其他
粘膜□：1.正常 2.kopliks斑□：A.有 B.无 3.其他 舌 齿 声音 扁桃体 咽 颈部：颈项强直□：1.无 2.有 下颌距胸骨 横指
颈动脉搏动□：1.正常 2.增强 3.减弱 肝颈静脉回流征□：1.阴性 2.阳性 气管□：1.正中 2.偏移□：A向左偏移 mm B向右偏移 mm
甲状腺□：1.正常 2.肿大 描述 血管杂音□：1.无 2.有 描述 胸部：胸廓□：1.正常 2.畸型
胸骨叩痛□：1.无 2.有 肺：视诊：呼吸运动□：1.正常 2.异常
触诊：语颤□：1.正常 2.异常
胸膜磨擦感□：1.无 2.有□：A.左 B.右 皮下捻发感□：1.无 2.有 部位
叩诊□：1.正常 2.异常 听诊：呼吸音□：1.正常 2.异常 心：视诊：心尖搏动□：1.正常 2.未见 3.增强 4.弥散
1.正常 2.移位A.内 mm B.外 mm 心尖搏动位置□：（距左锁骨中线）□：
触诊：心尖搏动□：1.正常 2.异常
震颤□：1.无 2.有 部位 时期
叩诊：心相对浊音界□：1.正常 2.异常 听诊：心率 次/分 心律□：1.整齐 2.不齐 心音□：1.正常 2.异常 杂音□：1.无 2.有 部位 时期 性质 强弱 传导
周围血管征及其他□：1.无 2.有 腹部：视诊：外形□：1.正常 2.膨隆 3.舟状腹 4.蛙状腹 胃型□：1.无 2.有
肠型□：1.无 2.有 腹壁静脉曲张□：1.无 2.有（方向） 触诊□：1.全腹柔软 2.腹肌紧张 部位 压痛□：1.无 2.有 部位 反跳痛□：1.无 2.有 部位 肝 胆囊Murphy征□：1.阴性 2.阳性 脾 腹部包块 其他 叩诊：肝浊音界□：1.存在 2.缩小 3.消失 移动性浊音□：1阴性 2阳性
肾
听诊：肠鸣音□：1.正常 2.亢进 3.减弱 4.消失 气过水声□：1.无 2.有
血管杂音□：1.无 2.有
直肠肛门□：1.未查 2.正常 3.异常 外生殖器□：1.未查 2.正常 3.异常 脊柱□：1.正常 2.异常：①畸形□：A.无 B.有
②压痛□：A.无 B.有
四肢□：1.正常 2.异常：①关节红肿□：A.无 B.有
②关节强直□：A.无 B.有 ③杵状指（趾）□：A .无 B.有 ④肌肉萎缩□：A.无 B.有 其他 神经系统：生理反射□：1.正常 2.异常
病理反射□：1.无 2.有：①keming征□：A.阴性 B.阳性
②Brudzinkski征□：A.阴性 B.阳性 ③Babinski征□：A.阴性 B.阳性
其他
门诊及院外重要辅助检查（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）： 病史小结： 初步诊断：
记录医师签名：
年 月 日 时 分
审阅医师签名：
年 月 日 时 分
第二篇：儿科住院患儿健康教育程序
儿科住院患儿健康教育程序
一 入院宣教 讲解病区环境、住院制度及主管医师和同病房患儿的情况。
二 治疗期间的健康教育
1 心理支持 根据患儿的年龄、性格特征、认知能力及接受程度，为每一位患儿提供必需的疾病知识和心理支持，加强心理护理。
2 进行相关症状的健康教育 向患儿及家属讲解，使其明确病因、治疗措施，消除恐惧心理、树立信心，积极配合治疗，一般预后良好，密切监测体温。教会患儿正确的咳嗽、咳痰方法。患儿胸痛明显时给予少量止痛剂，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入。
3 指导患儿及家属配合留取标本，协助医生及早明确病因 指导常规标本（血、尿、便）的留取，对特殊标本（如痰）采集的配合。
4 治疗操作中的健康教育 因患儿对静脉输液、肌肉注射等操作普遍存在恐惧心理，护理人员应和患儿交流，给予鼓励，减轻其恐惧感。因患儿年龄小、好奇心重，应重点说明输液部位的保护，不能随意改变输液速度，以防发生意外，并加强病房巡视。
出院的健康宣教 针对患儿具体情况进行健康教育。纠正不良生活习惯，加强室内通风，保持室内空气新鲜、湿润，禁止吸烟。根据气候的变化及时添加衣物，避免着凉。在上感流行季节，少去人群密集的公共场所，避免交叉感染。加强锻炼、合理营养、适当休息。早期识别呼吸道感染的表现如发热、咳嗽、鼻翼煽动、吃奶呛咳及嗜睡等，及时就诊。