铜仁妇女儿童医院住院病历
儿科入院记录（一）
姓名 性别 年龄 岁 月 日 出生地籍 民族
入院时间： 病史叙述提供者：
记录时间： 2012-08-05 21：00 病史可靠性：
家长姓名： 联系电话：
家庭地址： 省 市 县（区） 乡镇 村组（街道）
主诉：
现病史：
既往史：平素一般体质 尚好／较差。曾患过 疾病，在 治疗，已治愈 已好转 仍未愈。 外伤史、手术史： 药物或食物过敏史：
血制品或血液输入史： 传染病或疫水接触史：
个人史：系第 胎 第 产，孕期 周，在 医院（家庭）接生分娩，新法（旧法）接生； 出生时 顺利 难产；哭声 响亮，有 无 窒息史，当时Apgar评分 分；其母怀孕期体质：
好或一般，营养饮食及精神状态 良好、好、一般 ；有（无） 疾病史； 药物服用史； 毒物接触史； 放射性物质接触史； 传染病性疫水接触史。
喂养史：生后母乳喂养 月，人工配方奶粉喂养 月，混合喂养 月，奶量一般 ml,
每天 次。有 无 呕吐、腹泻；其量 ；性状 。
饮食习惯 良好、好、符合习惯；从 月添加辅食，如：现如今添加 ，现主食
神经精神发育：生后 月开始抬头； 月可坐； 月会站； 月可扶持行走； 月萌乳牙，
现见 颗乳牙； 月会笑； 月会认人； 月会说话；目前情况：
预防接种史：□乙肝；□卡介苗；□百白破；□脊灰；□麻疹；□乙脑；其它：
□全程接种；□部分接种；□未接种；□不详。
家族史：其父： 年龄 岁；健康状况： 其母： 年龄 岁，健康状况： 适龄非近亲婚配。 家族中其他人员健康状况： 有（无）传染性疾病或遗传性疾病：
体 格 检 查
T ℃、P 次/分、R 次/分、BP mmHg、Wt Kg、身高 cm、头围 cm.。
一般外表：神志 ，精神 ，表情 ，病容 ；发育 ，营养 ，体位 ，步态 。
皮肤色泽 ，弹性 ，浮肿 ，皮下脂肪 ，有否皮疹或出血点：
浅表左右颌下淋巴结大小 ，数目 ，活动度 ，有否触痛 ，
浅表左右腋下淋巴结大小 ，数目 ，活动度 ，有否触痛 ，
浅表左右腹股沟淋巴结大小 ，数目 ，活动度 ，有否触痛 ，
头部：外形 ，前囟门 ，大小ｃｍ× ｃｍ,有（否）张力 ，头发 ，有否枕秃 。
眼：结膜 ，巩膜 ，瞳孔直径 左 ｃｍ,右 ｃｍ，对光反射 。
耳：耳廓外形正常（畸形），外耳道有无阻塞，未见异常分泌物溢出，听力 。
铜仁妇女儿童医院住院病历
儿科入院记录（二）
鼻：外形有无畸形，鼻翼有（无）扇动，鼻道有（无）异常分泌物或结痂物。
口：口腔有无异味，口周有无发绀，口唇有无疱疹、皲裂；口腔粘膜有无出血点、溃疡、斑点；两侧腮腺管开口处有无红肿；牙齿 ，有无蛀牙，齿龈有无红肿；舌苔是否薄白红；咽部是否明显充血，悬雍垂是否居中，咽反射是否正常，有无声嘶。双侧扁桃体是否肿大，程度 ，有无异常分泌物附着。
颈部：颈部是否有抵抗感，气管是否居中，甲状腺是否肿大，颈部动静脉血管是否怒张、有无异常博动。 胸廓：外形有无畸形，有无肋骨外翻或串珠、有无肿块；呼吸运动是否浅促、均匀、对称，节律是否规则，有无三凹征。
肺脏：望：呼吸 次/分,两侧呼吸运动是否对称均匀。
触：两侧呼吸运动度是否对称，有无胸膜摩擦感或皮下捻发感。
叩：呈清音，两侧是否对称。有无实音或浊音，部位 。
听：双肺呼吸音是否粗糙、于哪一部位可闻及粗中水泡音、干性啰音、哮鸣音、细湿罗音，程度是否轻重。以左/右为主。
心脏：望：心前区有无隆起，有无异常搏动，心尖搏动点位于第4或5肋间左锁骨中线交点外或内1.0cm。 触：心前区有无震颤，有无心包摩擦感，心尖搏动点位置同上。
叩： 右浊音界位于第4/5肋间胸骨右缘约0.5cm；左浊音界位于第4/5肋间锁骨中线交点外或内1.0cm。
听：心音是否有力/低钝，HR 次/分,节律是否整齐，心前区、瓣膜区是否有吹风性或隆隆性杂音。 周围血管征：有无毛细血管搏动；有无异常动脉搏动；有无血管枪击音。
腹部：望：腹部稍隆起，对称，以腹式呼吸为主，有无胃肠蠕动波、有无腹壁静脉曲张、有无皮疹、条
纹、色素沉着（有的话，记录具体位置、程度）。
触：腹肌柔软或紧张，有无按压下疼痛性哭闹、触及时有无包块、肝肋下 cm，质软或硬；脾季
肋下 cm，质软或硬。腹壁皮下脂肪 ｃｍ。
叩：有无移动性浊音，有无波动感，肝脾区、双肾区叩击时有无疼痛性哭闹。
听：肠鸣音 次/分，有无肠鸣音亢进音，有无震水音；有无血管杂音。
脊柱、四肢：脊柱是否呈正常生理弯曲状、颈腰曲区活动是否正常，棘突有无压痛；四肢有无畸形、关
节局部有无红肿、活动是否正常，肢端有无发绀、有无杵状指（趾）。
肛门、外生殖器：外观有无畸形、是否为正常之男婴或女婴外形；有无肛裂、痔疮。
神经反射：肌力是否正常、肌张力是否正常；腹壁反射 ；提睾反射 ；左右膝腱反射 ；
左右巴氏征 ；左右克氏征 ；左右布氏征 。
左右浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）是否正常、过敏、减弱、消失。
实 验 室 检 查 资 料
初步诊断：
医师签名： ／
第二篇：住院病历质量评价用表
住院病历质量评价用表
科室： 病案号： 患者姓名： 性别： 床号： 上级医师：○副高： ○主治： 住院医师：
1
说明：
1、《住院病历质量评价表》适用于终末病历和运行病历质量评价。
2、病历评价总分100分，甲级病历＞90分，90≥乙级病历＞80，丙级病历≤80分。
3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项者，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。
4、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。
5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
4