姓名 科室 病室 床号 住院号
住 院 病 历
姓 名
年 龄
民 族
籍 贯
入院时间 ----- 77岁 汉族 ------- 20xx年3月24日 性 别 女 婚 姻 已婚 职 业 务农 住 址 ------- 记录日期 20xx年3月24日
可靠程度 可靠 病史叙述者 患者本人
主诉 ： 因反复腰痛4年，加重3小时.
现病史： 患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰
椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，
三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。患者自病以来无体重
减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。有慢性胃炎病史5
年。
既往史： 平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；
无手术外伤史；无输血史；
系统回顾：
五官科： 无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓
涕，无牙痛史。
呼吸系： 无胸痛、咯血史。
循环系： 无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 消化系： 无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系： 无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系： 无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系： 无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系： 无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史： 无外伤史。
中毒及药物过敏史： 无。
个人史： 出生于原籍。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无
重大精神创伤史。
婚姻史： 20岁结婚。
月经、生育史：
- 1 - 14岁3-4天/28-30天末次月经日期不详。
姓名 科室 病室 床号 住院号 家族史： 家族中无遗传性疾病。
体 格 检 查
一般情况 ： 体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm
Hg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，
查体合作，慢性病容。
皮肤、粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头 部
头 颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼 部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无
充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光
反应良好。
耳 部： 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正
常。
鼻 部： 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，
鼻窦无压痛。
口 腔： 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体
不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈 部： 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状
腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。
胸 部
胸 廓： 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90?，胸壁无静脉曲张及
压痛。双侧乳头对称。
肺 脏
视 诊： 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触 诊： 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩 诊： 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听 诊： 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。
心 脏：
视 诊： 未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触 诊： 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
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姓名 科室 病室 床号 住院号
叩 诊： 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm) 2 2 3
听 诊： 心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无
心包摩擦音。
腹 部
视 诊： 腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动
波及异常 搏动。
触 诊： 腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋
缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩
击痛，无移动性浊音。
听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。 四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左(cm) 2 3 4.5 6
神经系统： 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、
跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
初步诊断：1.腰椎骨质增生
住院医师：XXX
20xx年3月24日
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第二篇：住院病历(表格式)
住 院 病 历
门诊号
住院号
姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻
出生地 工作单位 现住址 电话
入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度
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既往史: 平素健康状况：（良好、一般、较差），曾患疾病: 。 传染病史：（有、无）（痢疾、疟疾、肝炎、结核）病史及接触史，其他 。
预防接种史： 。 药物过敏史: （有、无），过敏原：（PG、磺胺类药、其他： ）。 外伤史：（有、无） 。 手术史：（有、无） 。 个人史: 出生地 ,曾到过 ，居住环境（一般、良好、差）。嗜烟（有、无），约 年，平均 支/日。嗜酒（有、无），约 年，平均 两/日。（有、无）疫区居留史，（有、无）重大精神创伤史，（有、无）毒物接触史,（有、无）放射性物质接触史，（有、无）冶游史。
婚姻史 结婚年龄 配偶情况
月经史生育史：初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，绝经年龄 岁。末次月经： 年 月 日，经量（多、正常、少），（有、无）血块，（有、无）痛经，白带（正常、异常： ）， 岁结婚，生育 胎，（有、无）（早产、流产、手术产、死产、产褥热）史。配偶情况： 。
家族史：（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）
父：（健在 患病 已故 死因 ）。 母：（健在 患病 已故 死因 ）。
兄弟姐妹及子女： 其他 。
体 格 检 查
体温 ℃，脉搏 次／分，呼吸 次／分，血压 / mmHg
一般情况：发育 (正常、异常)，营养（良好、中等、不良、恶病质），体型（匀称、肥胖、消瘦），体位（自动、被动、强迫），病容（急性病容、慢性病容、无特殊），表情（自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快），步态（正常、慌张、醉汉、跛行），语言（清晰流利、呻吟样、失语），神志（意识清楚、嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷），对答（切题、不切题），配合检查（合作、不合作）。
皮肤粘膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀），黄染（有、无：轻度、中度、重度）色素沉着（有、无），皮下瘀斑、瘀点（有、无），皮损（有、无：丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑），皮肤温度与湿度（正常、冷、暖、干、湿），皮肤弹性（正常、减退），皮肤水肿（有、无），部位及程度： 。 皮下结节（有、无），皮下包块（有、无），部位： 。
淋巴结：全身浅表淋巴结（有、无）肿大，部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上窝、腋窝、肘部、腹股沟、其他： ），特点：数量 ，大小 ，质地 ，（有、无）压痛，（有、无）粘连，活动度 。
头部：
头颅：（正常、畸形），（有、无）（尖颅、方颅、变形颅），（有、无）（疥、癣、瘢痕），（有、无）压痛，（有、无）包块，部位及特点： 。 眼：眉毛（有、无）稀疏，（有、无）脱落，（有、无）倒睫，眼睑（正常、水肿、内翻、外翻、下垂、挛缩：左、右），眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、 1
斜视、运动 障碍：左、右），结膜（正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡、翼状胬肉：左、右），巩膜（有、无黄染：轻度、中度、重度），角膜（正常、 角膜（正常、浑浊、白斑、云翳：左、右），角膜反射（正常、迟钝、消失），瞳孔（等圆等大、不等：左 mm 右 mm），对光反射（正常、迟钝、 消失），调节反射（正常、异常）。视野缺损（有、无：左、右），鼻泪管通畅（是、否：左、右）。
耳：耳廓（正常、畸形），外耳道异常分泌物（有、无：左、右），性质： 。乳突（有、无）压痛（左、右），粗试听力（有、无）障碍（左、右）。 鼻： 外形（正常、畸形），（有、无）鼻翼煽动，（有、无）出血，（有、无）分泌物，（有、无）阻塞，（有、无）鼻甲肥大，（有、无）鼻中隔偏曲，（有、无）鼻中隔穿孔，副鼻窦区（有、无）压痛。嗅觉（正常、消失）。
口腔：口唇（红润、发绀、苍白、皲裂、疱疹），牙齿：（有、无）（缺齿、义齿、龋齿、残根），位置： 。齿龈（正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线、红线、萎缩）。舌（伸出居中、震颤、偏斜：左、右）。扁桃体：（正常、肿大），左（I°、II°、III°）、右（I°II°III°），（有、无）假膜，（有、无）脓点及脓性分泌物。咽（无充血、充血、肿胀、化脓、淋巴滤泡增生）。喉发音（正常、低钝、嘶哑 ）。
颈部：颈（软、抵抗感、强直），颈静脉（正常、充盈、怒张）。颈动脉搏动（正常、增强），（有、无）血管杂音。气管（居中、偏移：左、右）。甲状腺：大小（正常、肿大：左、右），质地（软、中等、硬），（有、无）结节，（有、无）压痛，（有、无）震颤，（有、无）血管杂音，吞咽时包块（有、无）上下移动。
胸部：
胸廓：胸廓（是、否）对称，（有、无）畸形，（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷），胸壁静脉（有、无）曲张，胸骨（有、无）压痛，（有、无）皮下气肿，（有、无）包块，部位及特点： 。
乳房：发育（正常、不正常），双侧（是、否）对称，乳头（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物），（有、无）橘皮样外观，（有、无）压痛，乳房包块（有、无：左、右），部位及特点： 。
肺脏：
视诊：呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式），呼吸运动：双侧（对称、不对称），呼吸动度（正常、增强、减弱：左、右），肋间隙（正常、增宽、变窄）。 触诊：双侧（对称、不对称），语颤（正常、增强、减弱：左、右），胸膜摩擦感 （有、无：左、右），皮下捻发感（有、无：左、右）。
叩诊：叩诊呈（清音、过清音、浊音、实音、鼓音：异常部位 ）。
肺下界位置：锁骨中线第 肋间，腋中线第 肋间，肩胛线第 肋间。肺下缘移动度： cm。
听诊：呼吸（规整、不规整），呼吸音（正常、增强、减弱、消失：左、右），干罗音（有、无：左、右）（鼾音、哨笛音），湿罗音（有、无：左、右）（大、中、小水泡音），胸膜摩擦音（有、无：左、右），语音传导（正常、增强、减弱、消失）。
心脏：
视诊：心前区（有、无）隆起。心尖搏动（正常、未见、增强、弥散），（有、无）剑突下搏动，心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线（内、外）侧 cm处，搏动范围 cm。
触诊：心尖搏动位置同上，（有、无）抬举感，（有、无）震颤，（有、无）心包摩擦感，部位及特点： 。 叩诊：心脏相对浊音界（正常、扩大、缩小、消失），部位及特点： 。
听诊：心率 次/分，心律（齐、不齐），心音S1（正常、增强、减弱、分裂），心音S2（正常、增强、减弱、分裂），P2 A2，（有、无）S3，（有、无）S4，奔马律（有、无：舒张期、收缩期前、重叠），（有、无）开瓣音，（有、无）心包摩擦音，（有、无）杂音，部位及特点： 。
桡动脉及周围血管征：（有、无）脉搏短绌，（有、无）奇脉，（有、无）大动脉枪击音，（有、无）水冲脉，（有、无）Duroziez二重音，（有、无）交替脉，（有、无）毛细血管搏动征。
腹部：
视诊：外形（对称、膨隆、凹陷、舟状腹），（有、无）胃肠型，（有、无）胃肠蠕动波，腹式呼吸（正常、减弱、消失、增强），脐（正常、凸出、分泌物），（有、无）脐疝。手术疤痕（有、无），部位： 。腹壁静脉（有、无）曲张，血流方向： 。
触诊：腹部（柔软、紧张），（有、无）压痛，（有、无）反跳痛，（有、无）肌紧张，部位： 。（有、无）波动感，（有、无）振水音。 腹部包块（有、无），部位及特点： 。 疝（有、无），部位及特点： 。
肝脏：（未触及、可触及），部位：于右肋下 Cm，剑下 Cm。特点：表面（光滑、结节），边缘（锐、钝），质地（柔软、中等、硬、坚硬），（有、无）压痛。肝颈静脉回流征（阴性、阳性）。 胆囊：（未触及、可触及），Murphy 征（阴性、阳性）。脾脏：（未触及、可触及），部位：AB线 Cm，AC线 Cm，DE线 Cm。特点：表面（光滑、结节），边缘（锐、钝），质地（软、中等、硬、坚硬），（有、无）压痛。肾脏：双肾（未触及、可触及）， 2
部位及特点： 。 输尿管压痛点（有、无），部位：（左、右：上、中输尿管点）（左、右：肋脊点）（左、右：肋腰点）。膀胱（空虚、膨胀），（有、无）压痛，膀胱上界位置： 。
叩诊：腹部叩诊呈 音。肝浊音界（存在、缩小、消失），肝上界位于右锁骨中线第 肋间，肝区（有、无）叩痛，肾区叩痛（有、无：左、右），移动性浊音（阴性、阳性）。
听诊：肠鸣音（正常、亢进、减弱、消失）， 次/分，（有、无）气过水声，（有、无）血管杂音，部位及特点： 。 肛门直肠外生殖器：（未查、正常、异常： 脊柱四肢：脊柱（正常、畸形：侧凸、前凸、后凸），活动度（正常、受限），棘突（有、无）压痛，（有、无）叩痛，部位： 。四肢（有、无）畸形，（有、无）杵状指趾，关节（有、无）（红、肿、热、痛、积液、强直、变形），肌肉（有、无）（压痛、萎缩），下肢静脉（有、无）曲张，下肢（有、无）水肿，（有、无）骨折，部位及特点： 。
神经系统：
感觉：浅感觉：（痛觉、温感觉、触觉）（正常、减退、消失）。深感觉（正常、减退、消失）。
运动：肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力 级，肢体瘫痪（有、无），部位及程度： 。 浅反射：腹壁反射（正常、减弱、消失），跖反射（正常、减弱、消失），提睾反射（正常、减弱、消失），肛门反射（正常、减弱、消失）。
深反射：肱二头肌反射（正常、亢进、减弱、消失），肱三头肌反射（正常、亢进、减弱、消失），桡骨膜反射（正常、亢进、减弱、消失），膝腱反射（正常、亢进、减弱、消失），跟腱反射（正常、亢进 减弱、消失）。
病理反射：Babinski氏征（阴性、阳性），Oppenheim氏征（阴性、阳性），Gordon氏征（阴性、阳性）,Chaddock氏征（阴性、阳性），Hoffmann氏征（阴性、阳性）。
脑膜刺激征：Kerning氏征（阴性、阳性），Brudzinski氏征（阴性、阳性）。
专科检查： 辅助检查：（检查日期、检查项目、检查医院及结果） 病历摘要： 入院（初步）诊断：
实验室及其他检查结果
入院诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期 3