住院病历

姓名：张×× 职业：工人

性别：男 工作单位：哈尔滨黎明建筑公司 年龄：66 岁 常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人（可靠）

籍贯：河北 入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm 民族：汉 记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。

现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼 痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。 无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电 图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但 未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不 详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断 口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年 前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层 楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似， 但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于 白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时 许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心， 未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我 院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟 诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静 注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行 静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。

既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。

个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一

直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。

家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健， 无类似病史，否认家庭遗传病史。

体 格 检 查

T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合 作。

皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳 孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。

耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。

颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状 腺无肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。

肺：

视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。

触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛线第10 肋间，移动度约6cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心：

视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处， 范围2×2cm2。

触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界

右侧（cm） 肋间 左侧

2.0 Ⅱ 3.0

2.0 Ⅲ 3.5

3.0 Ⅳ 6.0

Ⅴ 9.5

注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm

听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂 音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及 足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

腹部：

视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。

叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

肛门、直肠与外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、 肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。

神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski 征（ —），Oppenheim 征（ —），Gordon 征（ —），Chaddock 征（ —），Hoffmann征（—）， Kernig 征（—）， Brudzinski 征（—）。 专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

辅助检查

心电图（1997 年4 月8 日12：45）： V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，

Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，Ⅰ和avLST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。

病历摘要

1、老年男性，66 岁；吸烟40 余年。发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2 片症状不缓解入院，查体：T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：3、心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁、正后壁心肌梗死

陈旧性前间壁心肌梗死

心功能Ⅰ级（killip）

实习医师签字/王某某

第二篇：诊断学住院病历范例

住院病历

xxxxxx姓名：xxx 出生地：广东省佛岗县

xxxxxx性别：男 职业：农民

xxxxxx年龄：52岁 入院时间：2005.3.19，10:00

Xxxxxx民族：汉族 记录时间：2005.3.19，11:00

xxxxxx婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人

xx主诉：反复左下腹痛4月余。

xx现病史：患者于4月前无明显诱因出现左下腹疼痛，呈阵发性绞痛，不向 其他部位放射，与体位无明显关系，排便后略缓解，无恶心、呕吐，大便2-3 次／天，为黄色稀烂便，伴有黏液，无脓血，无里急后重感。在当地医院行B 超检查未见异常，亦未作特殊处理。近来自觉腹痛较前有所加重，并出现排便不 畅，遂来我院就诊，经肠镜检查，发现结肠内距肛门20ｃｍ处有一菜花状肿物， 质脆易出血，肠腔狭窄，提示为“乙状结肠癌”，并取组织若干活检。今为明确 诊断并行彻底治疗再次来我院，门诊以“乙状结肠癌”收入我科。发病来患者精、 神睡眠尚可，进食一般，小便正常，体重较前减轻4公斤。

xx既往史：患者既往身体健康，无肝炎、结核等慢性传染病史，无高血压、 冠心病、糖尿病等病史，8年前在当地医院行“阑尾手术”，无其它手术及外伤 史，否认有药物过敏史，预防接种史不详。

xx系统回顾：

xx呼吸系统 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热，无胸痛、盗汗。 xx循环系统 无心悸、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头 痛、晕厥、血压增高史。

xx消化系统 除以上临床表现外，无嗳气、反酸、吞咽困难，无黄疸、呕血及 黑便史。

xx泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压 增高、颜面水肿史。

xx内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、 消肿、显著肥胖或消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

xx造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮 肤粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大、骨骼痛史。

xx肌肉骨关节系统 无肌肉关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及 肌无力、肌肉萎缩。

xx神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤 感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 xx个人史：出生并生活在广州市，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。 无烟酒嗜好。无食生鱼史。无毒物、放射性物质接触史。否认有性病及冶游史。 xx婚姻生育史：结婚25年，妻子身体健康，夫妻关系和睦。婚后育有一子一女。

xx家族史：父母及一兄健在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史，否认家族 性遗传病史。

体 格 检 查

T 37.2℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 110/68mmHg

xx一般状况：发育正常，营养稍差，体型正常。慢性病容，意识清楚，自动体

位，查体合作。

xx皮肤粘膜：皮肤粘膜无潮红，温度正常，不干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。 右下腹壁皮肤有一长约3ｃｍ瘢痕。无水肿，弹性可。

xx淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。腹股沟处淋巴结无肿大，无压痛。 xx头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕、包块。 xx眼：眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，巩膜无黄染， 角膜透明，瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，集合反射存在。 xx耳：外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力尚佳。

xx鼻：鼻无畸形，鼻翼无扇动。双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常 脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛。

xx口腔：无异常气味，口唇红润，无干裂、发绀。舌粘膜红润，无溃疡。伸舌 居中。牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无红肿溢脓。咽峡无充血，扁桃体无 肿大。悬雍垂居中。声音无嘶哑。

xx颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，颈动脉搏动可见。肝颈静脉回流 征（－）。气管居中，甲状腺不肿大，未闻及异常血流音。

xx胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。胸壁静脉无曲张。 xx肺脏：

Xx视诊：呼吸运动两侧相等。肋间隙无增宽或变窄。

Xx触诊：双侧呼吸动度一致，语颤无明显差别，无胸膜摩擦感。无皮下捻感。 xx叩诊：双侧叩诊均呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛下 角线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度约4cm。

xx听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及病理性呼吸音。无胸膜摩擦 音。语音传导两侧相等。

xx心脏：

xx视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5ｃｍ处， 搏动范围直径约1.5ｃｍ。

xx触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 xx叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：

右侧（ｃｍ） 肋间 左侧（ｃｍ）

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 7

Ⅴ 8.5

（锁骨中线与前正中线之间距离为9ｃｍ）

xx听诊：心率78次／分，心律整齐，无奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。未闻及心包摩擦音。

xx桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正 常，脉率78次／分。

xx周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

xx腹部：

xx视诊：全腹对称，平坦，腹式呼吸。腹壁静脉无怒张，无皮疹。右下腹有 一长约3ｃｍ瘢痕。未见胃或肠型及蠕动波，无肿物隆起。脐内无异常分泌物， 未见有包块突出。

xx触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀。左下 腹可触及一大小约4×4ｃｍ肿物，质硬，深压痛，活动度欠佳。肝、脾和肾均 未触及。

xx叩诊：移动性浊音（－），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音 界）在右侧锁骨中线第五肋间，双侧肾区无叩痛。

xx听诊：肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

xx肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检肛门括约肌紧张度正常， 未发现肿物，无狭窄和压痛，指套无沾血。未触及前列腺肿大。

xx外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。无包皮过长、包茎、尿道下裂， 无阴囊水肿、皮肤溃疡。尿道口无异常脓性分泌物。

xx脊柱：生理弯曲存在，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。

xx四肢：无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常， 无红肿、压痛，关节活动不受限。

xx神经系统：皮肤划纹征阴性。腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 巴宾斯基征阴性，克匿格征阴性，布鲁辛斯基征阴性。

实验室及特殊检查

xx辅助检查

年 月 日 医院 血常规：红细胞4.38×1012／Ｌ，白细

胞7.8×109／Ｌ，其中：中性粒细胞39.4%，淋巴细胞52.2%，单核细胞5.92%， 嗜酸性粒细胞2.24%。血红蛋白113ｇ／Ｌ。

年 月 日 医院 尿常规：浅黄色，微浊，酸性，比重1.015。 尿蛋白（－），尿糖（－）。

年 月 日 医院 粪常规：黄褐色软便，潜血（＋）。

年 月 日 医院 血清肿瘤标记物：癌胚抗原：2.59μｇ

／Ｌ，胃肠癌相关抗原CA-199＜0.600Ｕ／ｍＬ。

年 月 日 医院 结肠镜检查：结肠镜前端可送达盲肠，

于乙状结肠段距肛门约20ｃｍ处见一菜花样肿物，肠腔狭窄，肠镜能通过，肿 物表面溃烂，质硬脆，易出血。取活检5块，病理学检查报告：乙状结肠中分化腺癌。

病 例 摘 要

xx患者×××，男，52岁，农民。于4月前无明显诱因出现左下腹疼痛，呈 阵发性绞痛，不向他处放射，排便后略缓解，大便2-3次／天，为黄色稀烂便， 伴有黏液，无脓血。近来自觉腹痛较前有所加重，并出现排便不畅，来我院行肠 镜发现结肠内距肛门20ｃｍ处有一菜花状肿物，提示为“乙状结肠癌”，并取 组织活检。为明确诊断并行彻底治疗于2005-3-19再次来我院就诊，门诊以“乙 状结肠癌”收入。体检：一般情况可，腹部平坦，右下腹有一长约3ｃｍ瘢痕。 未见胃或肠型及蠕动波。腹壁柔软，左下腹可触及一大小约4×4ｃｍ肿物，质 硬，深压痛，活动度欠佳。肝、脾肋缘下未触及。移动性浊音（-），肝、肾区 无叩击痛。肠鸣音正常。直肠指检肛门括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄 和压痛。实验室及特殊检查：粪常规呈黄褐色软便，潜血（＋）。结肠镜检查发 现乙状结肠段距肛门约20ｃｍ处有一菜花样肿物，肠腔狭窄，肿物表面溃烂， 质硬脆，易出血。组织活检病理学报告乙状结肠中分化腺癌。

初步诊断：

1、乙状结肠癌

2、不完全性肠梗阻

签名：×××