住院病历
姓名：程坤生 性别：男
年龄：82岁 职业：退休
民族：汉族 婚姻：已婚
出生地：苏州市 住址：苏州市虎丘区
入院日期：20##-4-9 记录日期：20##-4-13
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉左上腹痛十余天
现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于20##年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史
系统回顾
头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史
呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩
神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史
婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健
家族史家族中无遗传性疾病及传染病史
体格检查
体温 37oC 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg
一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点
淋巴结全身浅淋巴结无肿大
头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大
胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。
心脏：
视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
叩：心脏相对浊音界如下：
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听：心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，
听：肠鸣音亢进，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查
血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图
摘要
患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于20##年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。患者过去有胃病史，平日有低血压，无血吸虫病疫水及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。
体检：体温37oC，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率100次/分，心率整齐，无心包摩擦音。腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。
实验室及其他检查：血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图
初步诊断：胃癌伴幽门梗阻
医师签名： /季君慧
第二篇：内科住院病历(女)模板
住院病历（女）
姓名： 出生地：
性别： 民族：
年龄： 入院日期：
婚姻： 记录日期：
职业： 病史陈述者：
现住址： 可靠程度：
工作单位： 电话：
病史
主诉 咳嗽、咳痰2月，加重并伴随胸痛、喘息半月。
现病史 患者入院前20天无明显诱因出现颈面部红肿，呈进行性加重，伴有面部毛细血管扩张，颈静脉充盈，偶尔出现憋气，无胸闷、咳嗽、咯血及胸痛等症状；入院前3天赴本院皮肤科就诊，建议就诊于我科，今于我科查胸部CT提示右肺肿物，门诊以“肺癌、上腔静脉综合征”收入院。自发病以来，精神食欲佳，睡眠可，二便正常，体重无显著变化。
既往史 患者一向健康，无住院史。否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核、手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史，免疫接种史不详。
系统回顾
头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：除了偶尔憋气，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。
消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。
泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。
造血系统：无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。
内分泌系统与代谢：轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。
神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。
精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。
个人史 原籍天津，否认外地久居史。无疫区接触史，吸烟30年，每天两包，无饮酒，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无婚外性行为、不洁性交史。
月经史 15 4-5（分子）28-30（分母） LMP7月26，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。
婚姻史 适龄结婚，爱人体健。
生育史 育有1子，体健。
家族史 父母因恶性肿瘤（具体家属不愿透露）去世，家族中无高血压、心脏病、血友病等遗传性疾病，无结核、肝炎、性病等传染性疾病史。
体格检查
体温36.5。C ，脉搏99bpm ，呼吸23bpm，血压115/75mmHg。
一般状况 发育正常，营养中等，体型偏胖，神志清楚，精神状态佳，面容安静，自主体位，查体合作。
皮肤、黏膜 颜色紫红色，毛细血管扩张，温度微高，弹性较好，毛发分布均匀，无水肿、黄染、紫绀、肿块、肝掌、蜘蛛痣等，皮下脂肪丰满。
淋巴结 12组浅表淋巴结耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均无肿大。
头部 头颅无畸形，无肿块、压痛、瘢痕，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无异常活动。
眼：眉毛分布均匀，无脱落，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，上、下泪点无红肿及异常分泌物，眼球运动正常，无凸出、震颤、斜视，睑结膜无充血、水肿、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无白斑、软化、溃疡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，瞳孔直接对光反射及间接对光反射存在，集合反射正常。
耳：两侧耳廓对称，无畸形、分泌物，牵拉无疼痛，外耳道皮肤正常，无溢液，乳突无压痛，双耳听力正常且一致。
鼻：皮肤红肿，左、右鼻道通畅，鼻前庭未见疖、痈，无畸形、鼻翼煽动、出血，鼻中隔无偏曲，上颌窦、额窦、筛窦均无压痛，蝶窦无触及。
口腔：无异味，无张口呼吸，唇无畸形，色泽红润，无溃疡、色素沉着、疱疹，牙齿排列整齐，牙龈鲜红，无肿胀、溃疡、出血，舌大小正常，运动自如，伸舌无偏斜，无震颤，无杨梅舌，口腔黏膜光滑，无出血点、溃疡、色素沉着，咽充血，无异常分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中，扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜，发音清晰，无嘶哑，露齿、鼓腮正常，腮腺无肿大及压痛，双侧咬肌力量正常。
颈部 对称，运动自如，无抵抗，无颈项强直，颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，无包块，气管居中，甲状腺无肿大、结节，无血管杂音。
胸部
皮肤红肿，胸廓对称，无畸形，无局部隆起、压痛、皮下气肿及静脉曲张，呼吸节律规则，两侧对称，以腹式呼吸为主。乳头等高，无红肿、压痛。
肺脏
视诊：两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及缩窄，三凹征阴性。
触诊：两侧胸廓扩张度对称，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。
心脏
视诊：无心前区隆起，心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内0.5cm，无搏动弥散及震颤，心前区无异常搏动。
触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举性搏动，搏动范围约2cm，心前区无异常搏动，心前区各瓣膜区无震颤，未触及心包摩擦感。
叩诊：
心脏相对浊音界
注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm
心界正常
听诊：心率齐，心音有力，未闻及心音分裂及额外心音，无心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征 脉率齐，两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称、有力，无奇脉、毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹部
视诊：腹部平坦，腹壁皮肤正常，未见色素沉着、瘢痕、疝，体毛分布正常，以腹式呼吸为主，未见脐部静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹壁柔软，无张力增高，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无波动感及振水音，肝脾脏肋下未触及，麦氏点无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音及摩擦音。
叩诊：腹部叩诊鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱叩诊无浊音，肋脊角无叩痛。
脊柱四肢 脊柱无侧凸，活动自如，背肌平，脊柱无压痛及叩击痛，上、下肢关节无畸形、功能障碍、触痛、肿胀，无杵状指，浮髌试验正常，双侧肌肉对称，无萎缩，肌力5级。
肛门及直肠 未查。
外生殖器 未查。
神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常引出，腹壁反射正常引出，巴宾斯基征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征阴性，颈项强直、凯尔尼格征、布鲁金斯基征阴性。
实验室检查
血象：WBC12.71×109/L，RBC4.62×109/L，HB138g/L,PLT208×109/L，中性粒细胞百分比77.8%，淋巴细胞百分比13.9%，单核细胞百分比7.1%，嗜酸性粒细胞百分比1.1%，嗜碱性粒细胞百分比0.1%。
尿常规：深黄色，酸性，尿比重1.020，蛋白（—），糖（—），酮体（—），尿胆原正常，尿胆红素（—）。
便常规：褐色，软便。RBC、WBC、虫卵及潜血试验均阴性。
胸部CT：纵隔内肿物，边界不清，与邻近组织分界不清，密度不均匀，局部高密度影。纵隔密度增高，双侧腋窝及纵隔多发增大淋巴结。右上肺门区软组织肿块影，截面积约44×30mm，右上叶部分支气管闭塞，多发磨玻璃密度及斑片影。两肺透过度不均匀，间质纹理增多。气管至段支气管管腔通畅。两肺门不大。心影不大，心包增宽。双侧胸膜无明显增厚。肝内钙化点。皮下脂肪密度增高。
摘要
患者王树安，男，46岁，农民。因20多天前面、颈出现红肿且进行性加重，面部毛细血管扩张，颈静脉充盈而于20##年5月2号入院。
体检：T：36.5。C，P：99bpm，R：23bpm，BP:115/75mmHg，慢性病容，神智清楚。毛发分布均匀，头发无脱落，皮肤弹性好。头颅五官无畸形。扁桃体无充血。胸壁无压痛，两侧语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音正常，语音共振无减弱，无干、湿啰音。心界无扩大，心率99bpm，心律齐，无杂音。腹部平坦，无包块、压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
本院检查：血象WBC、中性粒细胞升高，淋巴细胞降低，其余无异常。尿、便常规无异常。CT提示右上叶及纵膈内肿物影，双侧腋窝及纵膈多发增大淋巴结，两肺间质纹理增多，少量心包积液，皮下脂肪密度增高。
印象诊断：
1.右肺癌
2.上腔静脉综合征
医师签名：王莉