住院病历

xxxxxx姓名：xxx 出生地：广东省佛岗县

xxxxxx性别：男 职业：农民

xxxxxx年龄：52岁 入院时间：2005.3.19，10:00

Xxxxxx民族：汉族 记录时间：2005.3.19，11:00

xxxxxx婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人

xx主诉：反复左下腹痛4月余。

xx现病史：患者于4月前无明显诱因出现左下腹疼痛，呈阵发性绞痛，不向 其他部位放射，与体位无明显关系，排便后略缓解，无恶心、呕吐，大便2-3 次／天，为黄色稀烂便，伴有黏液，无脓血，无里急后重感。在当地医院行B 超检查未见异常，亦未作特殊处理。近来自觉腹痛较前有所加重，并出现排便不 畅，遂来我院就诊，经肠镜检查，发现结肠内距肛门20ｃｍ处有一菜花状肿物， 质脆易出血，肠腔狭窄，提示为“乙状结肠癌”，并取组织若干活检。今为明确 诊断并行彻底治疗再次来我院，门诊以“乙状结肠癌”收入我科。发病来患者精、 神睡眠尚可，进食一般，小便正常，体重较前减轻4公斤。

xx既往史：患者既往身体健康，无肝炎、结核等慢性传染病史，无高血压、 冠心病、糖尿病等病史，8年前在当地医院行“阑尾手术”，无其它手术及外伤 史，否认有药物过敏史，预防接种史不详。

xx系统回顾：

xx呼吸系统 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热，无胸痛、盗汗。 xx循环系统 无心悸、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头 痛、晕厥、血压增高史。

xx消化系统 除以上临床表现外，无嗳气、反酸、吞咽困难，无黄疸、呕血及 黑便史。

xx泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压 增高、颜面水肿史。

xx内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、 消肿、显著肥胖或消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

xx造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮 肤粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大、骨骼痛史。

xx肌肉骨关节系统 无肌肉关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及 肌无力、肌肉萎缩。

xx神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤 感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 xx个人史：出生并生活在广州市，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。 无烟酒嗜好。无食生鱼史。无毒物、放射性物质接触史。否认有性病及冶游史。 xx婚姻生育史：结婚25年，妻子身体健康，夫妻关系和睦。婚后育有一子一女。

xx家族史：父母及一兄健在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史，否认家族 性遗传病史。

体 格 检 查

T 37.2℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 110/68mmHg

xx一般状况：发育正常，营养稍差，体型正常。慢性病容，意识清楚，自动体

位，查体合作。

xx皮肤粘膜：皮肤粘膜无潮红，温度正常，不干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。 右下腹壁皮肤有一长约3ｃｍ瘢痕。无水肿，弹性可。

xx淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。腹股沟处淋巴结无肿大，无压痛。 xx头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕、包块。 xx眼：眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，巩膜无黄染， 角膜透明，瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，集合反射存在。 xx耳：外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力尚佳。

xx鼻：鼻无畸形，鼻翼无扇动。双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常 脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛。

xx口腔：无异常气味，口唇红润，无干裂、发绀。舌粘膜红润，无溃疡。伸舌 居中。牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无红肿溢脓。咽峡无充血，扁桃体无 肿大。悬雍垂居中。声音无嘶哑。

xx颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，颈动脉搏动可见。肝颈静脉回流 征（－）。气管居中，甲状腺不肿大，未闻及异常血流音。

xx胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。胸壁静脉无曲张。 xx肺脏：

Xx视诊：呼吸运动两侧相等。肋间隙无增宽或变窄。

Xx触诊：双侧呼吸动度一致，语颤无明显差别，无胸膜摩擦感。无皮下捻感。 xx叩诊：双侧叩诊均呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛下 角线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度约4cm。

xx听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及病理性呼吸音。无胸膜摩擦 音。语音传导两侧相等。

xx心脏：

xx视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5ｃｍ处， 搏动范围直径约1.5ｃｍ。

xx触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 xx叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：

右侧（ｃｍ） 肋间 左侧（ｃｍ）

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 7

Ⅴ 8.5

（锁骨中线与前正中线之间距离为9ｃｍ）

xx听诊：心率78次／分，心律整齐，无奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。未闻及心包摩擦音。

xx桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正 常，脉率78次／分。

xx周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

xx腹部：

xx视诊：全腹对称，平坦，腹式呼吸。腹壁静脉无怒张，无皮疹。右下腹有 一长约3ｃｍ瘢痕。未见胃或肠型及蠕动波，无肿物隆起。脐内无异常分泌物， 未见有包块突出。

xx触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀。左下 腹可触及一大小约4×4ｃｍ肿物，质硬，深压痛，活动度欠佳。肝、脾和肾均 未触及。

xx叩诊：移动性浊音（－），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音 界）在右侧锁骨中线第五肋间，双侧肾区无叩痛。

xx听诊：肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

xx肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检肛门括约肌紧张度正常， 未发现肿物，无狭窄和压痛，指套无沾血。未触及前列腺肿大。

xx外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。无包皮过长、包茎、尿道下裂， 无阴囊水肿、皮肤溃疡。尿道口无异常脓性分泌物。

xx脊柱：生理弯曲存在，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。

xx四肢：无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常， 无红肿、压痛，关节活动不受限。

xx神经系统：皮肤划纹征阴性。腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 巴宾斯基征阴性，克匿格征阴性，布鲁辛斯基征阴性。

实验室及特殊检查

xx辅助检查

年 月 日 医院 血常规：红细胞4.38×1012／Ｌ，白细

胞7.8×109／Ｌ，其中：中性粒细胞39.4%，淋巴细胞52.2%，单核细胞5.92%， 嗜酸性粒细胞2.24%。血红蛋白113ｇ／Ｌ。

年 月 日 医院 尿常规：浅黄色，微浊，酸性，比重1.015。 尿蛋白（－），尿糖（－）。

年 月 日 医院 粪常规：黄褐色软便，潜血（＋）。

年 月 日 医院 血清肿瘤标记物：癌胚抗原：2.59μｇ

／Ｌ，胃肠癌相关抗原CA-199＜0.600Ｕ／ｍＬ。

年 月 日 医院 结肠镜检查：结肠镜前端可送达盲肠，

于乙状结肠段距肛门约20ｃｍ处见一菜花样肿物，肠腔狭窄，肠镜能通过，肿 物表面溃烂，质硬脆，易出血。取活检5块，病理学检查报告：乙状结肠中分化腺癌。

病 例 摘 要

xx患者×××，男，52岁，农民。于4月前无明显诱因出现左下腹疼痛，呈 阵发性绞痛，不向他处放射，排便后略缓解，大便2-3次／天，为黄色稀烂便， 伴有黏液，无脓血。近来自觉腹痛较前有所加重，并出现排便不畅，来我院行肠 镜发现结肠内距肛门20ｃｍ处有一菜花状肿物，提示为“乙状结肠癌”，并取 组织活检。为明确诊断并行彻底治疗于2005-3-19再次来我院就诊，门诊以“乙 状结肠癌”收入。体检：一般情况可，腹部平坦，右下腹有一长约3ｃｍ瘢痕。 未见胃或肠型及蠕动波。腹壁柔软，左下腹可触及一大小约4×4ｃｍ肿物，质 硬，深压痛，活动度欠佳。肝、脾肋缘下未触及。移动性浊音（-），肝、肾区 无叩击痛。肠鸣音正常。直肠指检肛门括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄 和压痛。实验室及特殊检查：粪常规呈黄褐色软便，潜血（＋）。结肠镜检查发 现乙状结肠段距肛门约20ｃｍ处有一菜花样肿物，肠腔狭窄，肿物表面溃烂， 质硬脆，易出血。组织活检病理学报告乙状结肠中分化腺癌。

初步诊断：

1、乙状结肠癌

2、不完全性肠梗阻

签名：×××

第二篇：住院病历范例

fd

Pediatric Admission Note

Name?Gxx Gender?Gmale Chart code?G0790544-9 Birthday?G1999/10/31 Age?G4y8m+/o ID code?GD222932230 Bed number?G4C81B

Source of medical history?Gfrom his parents and previous chart

Admitted to 4C ward?G2004/07/22 G

Severe cough with vomiting and fever for about 5 days

The 4y8m/o boy was generally well before. However, he suffered from fever up to 38.5J since July 10th,2004. Her mom brought him to an ENT clinic for help. Acute tonsilitis was impressed and antibiotics were given for 5 days. The fever was subsided soon after medication but he began to cough on July 16th, 2004. There was no more fever until July 17th when fever up to 39J was noted again. His cough became severe with night cough on July 18th, 2004. He continued taking antibiotics and antipyretics from the LMD. Vomiting after severe cough occurred on July 21st, 2004. Another high grade fever( to 39J) happened on July 22nd morning around 5 o’clock. She complained about abdominal pain, too. So, he was taken to Dr. Wang’s OPD on July 22nd morning and admitted to our ward for further management.

G1P1, 3000gw, 39+wk full term, NSD

No birth injury, normal prenatal care G

Smile(+), Pursuit(+), Head control(+), Reach(+), Transfer object(+), Sit(+), Play pat-a-cake(+), Papa/Mama(+), Walk(+), Scribble(+), Run(+), Ride bicycle(+), hop(+), dress(+) ’s clinic Panadol 0.33g tid po

Fucou 2/3# tid po

Briscol 2/3# tid po

Periactin 0.61# tid po

Salbutamol 1/3# po tid

Deca 1/3# po tid

Simegel 1/3# po tid

Exdila liquid 4.5cc po bid G

Number of family members: (Whole:17 Living together: 4)

Hosing condition: Apartment

Any specific disease in the family:

Grandfather had DM and grandmother had hypertension

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Pedigree:

Father: Name: Age: 31 y/o Domicile: Taiwan Occupation: teacher Education: College Physical status: well

Mother: Name:¤R Age:28 y/o Domicile: Taiwan Occupation: teacher Education: College Physical status: well

Gravida: 2 Para: 2 Abortion: 0

Vital sign?GT/P/R 36.6 J/ 128 /30 BP?G89/54 mmHg

BW?G17.8kg(75-90th percentile), BL?G104.5cm(50-75th percentile)

Consciousness?Gclear

Appearance?Glethargy.

HEENT?G

Head?Gsymmetric, facial anomaly (-), fontanel (closed)

Nose?Gnasal flaring (-), congestion (+), stuffy (+)

Eye?Gconjunctiva?Gpale (-), sclera: icteric (-)

Neck?Gsupple, LAP (-)

Oral?Gintact mucosa, not dry

Throat?Gmildly injected, tonsil?Genlarged (-), injected (+)

Chest?Gsymmetric (+), deformity (-),

Suprasternal retraction(-), subcostal retraction (+),

Breathing sound?Gclear, wheezing (-), crackles (-),

Heart?GRegular heart beat, no murmur

Abdomen?Gsoft, not distended

Tenderness(+) over epigastric area

Normoactive bowel sound

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No rebound pain

Flank knocking pain(-)

Liver span?Gnot palpable

Spleen?Gno splenomegaly

Extremities?Gfreely movable, no pitting edema, cyanosis (-)

Peripheral pulsation: good

1. Feeding?Gdecreased appetite

2. Urination?Gnormal

3. Defecation?Gno diarrhea, G 2004.7.22

Hb Hct MCVMCHCMCHPlt GOT 16% 2% 8.4

The 4y8m/o boy suffered from respiratory symptoms(cough, stuffy nose) for more than 10 days. Fever up to 38-39￠J was also noted several times. Severe cough may induced her vomiting.

Her initial presentation was acute tonsillitis with fever up to 38￠J since 10+ days ago. Her fever didn’t really subside after antibiotic usage. Cough become even more severe and induced vomiting thereafter.

?Mintapp : for stuffy nose

Suffin : for stuffy nose, too

Robitussin for cough

Fever routine

?Although her breathing sound was clear, prolonged URI course may raise the suspicion of lower airway infection. ?CXR

?Throat swab to isolate pathologic virus

Signatures: Resident:________________/VS:___________________

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