住院病历
姓名：```````` 性别：男
年龄：22岁 职业：````````
民族：汉族 婚姻：未婚
出生地：广东省河源市 住址：深圳龙岗布吉
入院日期：20##-8-18 9:00
记录日期：20##-8-18 10:00
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉 发现HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。
现病史 患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。并出现咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。
既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾
头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史
呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等
循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史
内分泌与代谢系统 乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩
神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年，多次高危性行为，否认采取安全措施。
婚育史未婚未育，家人体健。
家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。
体格检查
体温 37oC 脉搏 80次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg
一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点
淋巴结全身浅淋巴结无肿大.
头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大
胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第10肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音。
心脏：
视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
叩：心脏相对浊音界如下：
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听：心率80次/分，心律整齐，无心包摩擦音
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，
听：无肠鸣音亢进，无振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查
20##年12月23日衡阳市CDC查HIV抗体阳性确诊。
我院CT，示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”
病历摘要
患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。并出现咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。男男同性恋史3-4年，多次高危性行为，否认采取安全措施。
体检：体温37oC，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音，心率80次/分，心率整齐，无心包摩擦音。
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实验室及其他检查：20##年1月23日深圳市CDC查HIV抗体阳性确诊。
20##年8月16日河源市人民医院胸部CT，示“肺部感染”
初步诊断：AIDS IV期
肺部感染（结核？真菌？细菌？）
医师签名： ````` / ```````
初步诊断日期：20##-8-18
第二篇：住院病历模板
住院病历
姓名：张×× 职业：工人
性别：男 工作单位：哈尔滨黎明建筑公司 年龄：66 岁 常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人（可靠）
籍贯：河北 入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm 民族：汉 记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。
现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼 痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。 无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电 图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但 未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不 详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断 口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年 前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层 楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似， 但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于 白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时 许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心， 未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我 院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟 诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静 注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行 静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。
既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。
个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一
直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。
家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健， 无类似病史，否认家庭遗传病史。
体 格 检 查
T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合 作。
皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳 孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。
耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。
颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状 腺无肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。
肺：
视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。
触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛线第10 肋间，移动度约6cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心：
视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处， 范围2×2cm2。
触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界
右侧（cm） 肋间 左侧
2.0 Ⅱ 3.0
2.0 Ⅲ 3.5
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ 9.5
注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm
听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂 音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及 足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。
腹部：
视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。
叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
肛门、直肠与外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、 肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。
神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski 征（ —），Oppenheim 征（ —），Gordon 征（ —），Chaddock 征（ —），Hoffmann征（—）， Kernig 征（—）， Brudzinski 征（—）。 专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。
辅助检查
心电图（1997 年4 月8 日12：45）： V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，
Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，Ⅰ和avLST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。
中医四诊：神疲倦怠，目无精彩，面色苍白，形体肥胖，以手护心，声低
懒言，胸背彻痛剧烈，痛引肩臂，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌质紫暗，苔薄白，脉 沉细欲绝。
辨证论治：该患以胸背彻痛剧烈，四肢厥冷、冷汗淋漓为主证。心阳不足、 心脉瘀阻，痹阻至极导致虚阳欲脱。舌为心之苗、脉为心气所动，心脉瘀阻则舌 质紫暗、脉沉细欲绝。瘀血痹阻于内、虚阳欲脱于外，故见胸背彻痛剧烈、四肢 厥冷、冷汗淋漓而致内闭外脱之证。治以回阳固脱、活血化瘀、温通止痛，参附 汤加减，方药如下：
附子15g 肉桂10g 红参15g（另煎兑服） 桃仁15g
红花10g 丹参15g
上方水煎，急服一剂。以人参、附子、肉桂回阳固脱；以丹参、桃仁、红花 活血化瘀；另以冠心苏合丸，每服一粒，痛时服用，达到温通止痛之作用《难经·六 十难》曰：“?其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”即云此病病势急、病情重、 变化快，故需视病情变化随时调整用药。
病历摘要
1、老年男性，66 岁；吸烟40 余年。发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2 片症状不缓解入院，查体：T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：3、心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、正后壁心肌梗死
陈旧性前间壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（killip）
实习医师签字 /王某某