中医内科住院病历

姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321

年龄:40岁 婚况：已婚 职业：工人

出生地：北京 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700

入院时间:19xx年3月21日15时30分

病史采集时间：19xx年3月21日16时

病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠

发病节气：春分后1天

问诊:

主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：19xx年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃， WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；19xx年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

过敏史：否认过敏史。

家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于19xx年去世。

望、闻、切诊：

神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。

体格检查：

T：38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa

神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等

大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音

低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾

区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：

血常规：RBC450万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3%

尿常规：正常

大便常规：正常

胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

四诊摘要：

患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，

发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮

食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。

辨证分析：

从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合

感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初

起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴

为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎

衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，

肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而

不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，

则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉

症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等

特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失

和之证。

西医诊断依据：

1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。

2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。

3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。

入院诊断：

中医诊断：风温

卫气同病，痰热蕴肺

西医诊断：大叶性肺炎，右中肺

治则治法： 急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。

方药：

1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。

2. 汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。

麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g

全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g

煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。

辨证调护：

宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。

实习医师签全名：ｘ ｘ ｘ

住院医师签全名：ｘ ｘ ｘ

第二篇：中医内科住院病历范文

住院病历

姓名：何×× 出生地：高县

性别：男 常住地址：庆符

年龄：59 单位：无

民族：汉 入院时间：20xx年3月25号

婚况：已 病史采集时间：20xx年3月25号

职业：务农 病史陈述者：患者

身份证号：未带 联系电话：无

发病节气：清明前 可靠程度：基本可靠

主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月

现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱

无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：

左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，

于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，

不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。

既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。

婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。

过敏史：无

家族史：否认家族遗传病史

体格检查：

T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。

气味：无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。

专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右

侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3

级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，

右侧膝腱反射及跟反射增强。

实验室检查：：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）

辨病辨证依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳

上亢型。该患者为一男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，

阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰

湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1

月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于

肝阳上亢之症象。

西医诊断依据：

1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；

2、症状、体征：右侧鼻

唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，

肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功

能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射

增强；

3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。

入院诊断：

中医诊断：

中风

中经络后遗症期

西医诊断：

1、脑卒中后遗症期。

2、高血压III级。

见习医师：彭犹皓

经治医师：

首次病程记录

20xx年3月25号10时

何×× 男 59岁 因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院。

病例特点；

1、患者 男59岁 起病急 病程短

2、患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，

口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基

底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日 上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见 人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。

3、T：37℃，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg神志清楚、

精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。

皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直， 胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，未闻 及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余 见专科检查。

专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右

侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3 级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强， 右侧膝腱反射及跟反射增强。

专科情况:无

4、辅查：：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）

诊断依据:

中医辨病辨证：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳

上亢型。

一：肝风

二：病机：患者男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，

阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰 湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1 月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于 肝阳上亢之症象.

三、病性：虚实夹杂

四、病位：脑髓

西医诊断依据：

1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；

2、症状、体征：右侧鼻唇沟

变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，

肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功 能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射 增强；

3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）

初步诊断

中医诊断：中风

证型诊断：中经络后遗症期

西医诊断: 脑卒中后遗症期

高血压III级

见习医师：彭犹皓

经治医师：